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Patologia gastrointestinale
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Tumore gastrico: un altro no alla radioterapia postchirurgica
Mentre guadagna credito il trattamento antiblastico perioperatorio, c'è sempre meno spazio per la radioterapia adiuvante nella malattia localizzata. Questo suggerisce lo studio nordeuropeo CRITICS.
Cats A, et al. Chemotherapy versus chemoradiotherapy after surgery and preoperative chemotherapy for resectable gastric cancer (CRITICS): an international, open-label, randomised phase 3 trial. lancet Oncol 2018, epub ahead of print Apr 9th
Le linee guida internazionali e nazionali per il trattamento del carcinoma gastrico localizzato con caratteristiche di rischio (T3/T4 o con linfonodi positivi) prevedono la chemioterapia perioperatoria, somministrata quindi sia prima che dopo la chirurgia radicale. Infatti evidenze di studi randomizzati hanno dimostrato l'efficacia di questa strategia, che nel complesso ottiene un aumento della probabilità di guarigione valutabile in circa il 10%, superiore allo storico offerto dalla chemioterapia postoperatoria.
Rimane tuttavia un dubbio sulle potenzialità di controllo locale offerto dal trattamento radiante postoperatorio, soprattutto nei casi di chirurgia subottimale (linfadenectomia <D2) anche sulla scorta dell'epocale studio nordamericano di MacDonald pubblicato nel 2001 e aggiornato con il follow-up di sopravvivenza dieci anni dopo.
Lo studio ora pubblicato, disegnato oltre 10 anni fa, si proponeva di valutare il possibile beneficio della chemioRT postoperatoria (vs la sola chemioterapia postoperatoria) nei pazienti che avevano ricevuto chemioterapia prima dell'intervento chirurgico radicale.
Lo studio è un fase 3 open-label, che ha arruolato pazienti con adenocarcinoma dello stomaco o della giunzione gastroesofagea, malattia localizzata o localmente avanzata (dtadio IB- IVA), PS ottimale (0-1), e buona funzionalità d'organo.
Era prevista la randomizazzione a 3 cicli di ECX (somministrazione prevista q21, con possibile sostituzione di oxaliplatino al cisplatino) > chirurgia > 3 cicli di ECX vs 3 cicli di ECX > chirurgia > chemioRT (utilizzando platino e capecitabina a dosi radiosensibilizzanti). La dose complessiva di Radioterapia era di 45 Gy somministrata in 25 frazioni da 1.8 Gy.
Era prevista stratificazione per istotipo, localizzazione della malattia primitiva e ospedale di provenienza. Endpoint primario dello studio era la sopravvivenza overall analizzata secondo ITT, attendendosi un incremento relativo di sopravvivenza a 5 anni del 25% (dal 40% al 50%) per i pazienti che ricevevano chemioRT postoperatoria.
Nell'arco di poco meno di un decennio (2007-2015) sono stati arruolati 788 pazienti con età mediana di 62 anni, il 95% dei quali ha ricevuto trattamento chirurgico con finalità radicale dopo la chemioterapia preoperatoria (identica nei due bracci di tratttamento, sebbene la randomizzazione avvenisse prima dell'avvio delle cure). La resezione potenzialmente radicale era effettuata in circa 80% dei pazienti, con un numero mediano di linfonodi asportati di 20.
Come atteso, una quota non piccola di pazienti non ricevevano alcun trattamento dopo la chirurgia: in entrambi i bracci circa il 40% dei pazienti non avviava il trattamento pianificato nella fase postoperatoria.
I dati di sopravvivenza, endpoint primario del trial, sono stati presentati dopo un follow-mediano superiore ai 5 anni.
Non si censivano differenze significative tra i due bracci: la OS mediana era di 43 mesi per i pazienti trattatti con sola chemioterapia vs 37 mesi in quelli esposti a chemioRT (HR della analisi stratificata 1.01, 95%CI 0.84-1.22, p=0.90). Nemmeno gli effetti collaterali di grado 3/4 differivano in modo significativo, sebbene il numero assoluto fosse maggiore nei pazienti trattati con chemioterapia esclusiva postoperatoria.
Sebbene lo studio sia negativo nell'endpoint primario, il messaggio del trial è importante e rinforza la convinzione che il ruolo della radioterapia postoperatoria sia per molti versi ormai superato (vedi i riusltati dello studio ARTIST, J Clin Oncol 2012), anche alla luce dei dati, per ora presentati solo come abstract, dello studio FLOT (Al-Batran, et al. ASCO 2017).
Rimane da stabilire se alcuni tra i pazienti con carcinoma gastrico localizzato esposti a una chemioterapia perioperatoria con schemi di ultima generazioni possano beneficiarsi anche di un successivo trattamento radioterapico.
