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Patologia gastrointestinale
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Tumore gastro-esofageo oligometastatico: ma esiste davvero?
Sempre impresa difficile quella di tracciare la cornice di confine a un'entità oncologica diffusa a distanza ma in modo complessivamente limitato: il progetto OMEC (OligoMetastatic Esophagogastric Cancer) prova a mettere ordine nel campo della neoplasia gastroesofagea oligometastatica, forte dell'endorsement di importanti società scientifiche (ESMO, ESSO, ESTRO, EORTC...).
Kroese TE, et al. European clinical practice guidelines for the definition, diagnosis, and treatment of oligometastatic esophagogastric cancer (OMEC-4). Eur J Cancer 2024; epub Apr 16.
Lo scopo del progetto OMEC - supportato da ESMO, ESSO, ESTRO, EORTC, IGCA (International Gastric Cancer Association) e dal Dutch Upper GI Cancer Group (DUCG) - è quello di definire pazienti con malattia oligometastatica da carcinoma gastroesofageo che possano avere un (ragionevole) sostanziale beneficio da un trattamento personalizzato locoregionale.
Nel complesso, il progetto ha avuto varie fasi.
Nell'OMEC-1 si è solta una review sistematica per verificare quale fosse la migliore definzione della malattia oligometastatica; nell'OMEC-2 si sono discussi casi reali con un board multidisciplinare di esperti internazionali, nell'OMEC-3 si è cercato un buon consenso multidisciplinare internazionale su definizione e possibilità terapeutica da offrire al paziente. Sia nell' OMEC-2 che nell' OMEC-3 gli esperti sono stati coinvolti in un consenso Delphi, valutando singoilarmente ogni statement proposto con una scala Likert a 5 punti (più breve e meglio operazionalizzabile di quella a 10 punti). Il livello di agreement è stato valutato come assente/poor (agreement <50%), moderato (agreement 50%-75%) ovvero considerato come consenso (agreement ≥75%).
La definizione di malattia oligometastatica da neoplasia gastroesofagea prevede:
- un organo a distanza coinvolto con meno di 4 metastasi ovvero una stazione linfonodale coinvolta non considerata locoregionale
- assenza di progressione nel numero delle lesioni (non nella dimensione) dopo almeno tre mesi di terapia sistemica
Si specifica anche che nel caso di malattia epatica o polmonare le metastasi debbano essere unilobari o unilaterali, nel caso di coinvolgimento surrenalico esso debba essere unilaterale e che nel caso di malattia ossea o dei tessuti molli la sede interessata debba essere unica.
Oltre alla radiografia tradizionale, per confermare il sospetto di malattia oligometastatica è raccomandato l'uso dell'imaging metabolico (PET-FDG o PET di fusione).
Per quanto riguarda l'approccio terapeutico al paziente oligometastatico si considera importante il parametro del disease-free interval di almeno 24 mesi. Qualora la condizione di oligometastasi sia sincrona ovvero metacrona ma con DFI inferiore ai 2 anni l'indicazione è avviare terapia sistemica upfront e rivalutare il trattamento locoregionale più opportuno dopo almeno la prima ristadiazione. Se invece la condizione di oligometastasi si riscontra metacrona e con un DFI superiore ai due anni le opzioni sono a) terapia sistemica upfront o b) terapia locoregionale upfront, con la scelta del tipo di trattamento da concordare con un centro ad alta esperienza.
Lo studio OMEC-4 raggiunge un elevato consenso su molti punti e offre delle linee guida pratiche (e ragionevoli) per la definizione, le procedure diagnostiche e l'approccio terapeutico da riservare alla malattia gastroesofagea oligometastatica. La riflessione nel paziente oligometastatico deve comunque includere il tipo di trattamento eventualmente ricevuto per la neoplasia primitiva, la tipologia di trattamento locale da considerare, il tipo di terapia sistemica da integrare alla cura locale e un'attenta valutazione di rischi e benefici.
Certamente anche in questo lavoro alcuni caveat restano irrisolti: le informazioni biologiche sono in rapido aumento per pazienti con neoplasia gastroesofagea avanzata (e conseguentemente i trattamenti efficaci), sia per la malattia HER2 negativa che per quella HER2 positiva e in entrambi i casi è possibile l'integrazione con l'immunoterapia, trattamento sistemico che apre scenari prima inimmaginabili.
Inoltre, non è noto se l'informazione ottenibile con la ricerca del ctDNA possa migliorare la definizione di malattia oligomestatica.
