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Patologia gastrointestinale
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Tumore pancreatico: se il marcatore scende (anche di poco), buone notizie.
Lapalissiano: la riduzione del Ca 19.9 predice efficacia della terapia per pazienti con tumore pancreatico avanzato. Dalle analisi biochimiche dell'MPACT (N Engl J Med 2013) ora sappiamo che il decremento precoce del marcatore predice outcome favorevole anche nel caso di stabilità radiologica.
Chiorean EG, et al. CA19-9 decrease at 8 weeks as a predictor of overall survival in a randomized phase III trial (MPACT) of weekly nab-paclitaxel plus gemcitabine vs gemcitabine alone in patients with metastatic pancreatic cancer. Ann Oncol 2016, epub Jan 22.
Lo studio randomizzato MPACT ha confrontato in un setting randomizzato la terapia allora standard (Gemcitabina settimanale) vs la combinazione di Gemcitabina e nab-paclitaxel, dimostrando la superiorità del trattamento sperimentale in sopravvivenza.
Nello studio registrativo pubblicato sul N Engl J Med, la quota di pazienti che riportavano una risposta radiologica era del 23% nel braccio sperimentale e solo del 7% in quello esposto alla sola gemcitabina. Inoltre, risulta particolarmente arduo valutare con accurateza la risposta nel tumore pancreatico, considerata la reazione desmoplastica peritumorale.
Il valore del Ca 19.9 è di particolare rilievo nei tumori epiteliali pancreatici: il decremento e la cinetica della variazione possono essere considerati dei surrogati di outcome. Un importante report italiano (Reni M, et al. Cancer 2009) non solo dimostrava che il valore basale del Ca 19,9 abbia valore prognostico e possa essere utilizato come fattore basale di stratificazione, ma anche che l'entità del suo decremento al nadir (inferiore al 50%, compreso tra 50 e 90% ovvero superiore al 90%) possa predire l'outcome e aiutare nella decisione clinica anche più della radiologia.
In questa analisi dello studio, gli autori si focalizzano sul valore e sulla cinetica del marcatore Ca 19.9, misurandolo al basale e quindi ogni 8 settimane. Valutare la cinetica della variazione e la sua potenziale correlazione con gli endpoint clinici (OS, PFS e RR) era di particolare rilevanza, anche tenendo a memoria che il valore basale del Ca 19.9 non si dimostrava un fattore prognostico indipendente nello studio (Tabernero J, et al. Oncologist 2015).
Il livello basale del marcatore ed una seconda misura posttrattamento era disponibile in 512 pazienti (su 861 arruolati nello studio).
Indipendentemente dal trattamento ricevuto, i pazienti con una riduzione del marcatore di qualsiasi entità (80% dei pazienti) avevano un significativo vantaggio in sopravvivenza rispetto a quelli senza riduzione (20%): sopravvivenza mediana 11.1 mesi vs 8 mesi, p=0.005. Il dato è stato confermato nei gruppi di pazienti con decremento del Ca 19.9 a 8 settimane maggiore al 20%, maggiore al 60% e maggiore al 90%. In questi casi, la OS mediana superava i 14 mesi.
Analizzando separatamente i risultati in dipendenza del braccio di trattamento, i risultati erano i seguenti:
braccio Gemcitabina e nab-paclitaxel: in caso di decremento del marcatore a 8 settimane il RR passava da 13% a 40% e la median OS da 8.3 mesi a 13.2 mesi (HR 0.53, 95%CI 0.36-0.78, p=0.001). In questi pazienti il vantaggio era ulteriormente incrementato in caso di rapida discesa del marcatore (>17.7% di riduzione per settimana).
braccio gemcitabina: in caso di decremento del marcatore a 8 settimane il RR passava da 5% a 15% e la sopravvivenza mediana da 7 a 9.4 mesi (HR 0.84, p non significativa).
Da notare anche che un qualsiasi decremento del marcatore in pazienti con stabilità radiologica di malattia secondo criteri RECIST (158/199 e 133/170 nei due bracci di trattamento) correlava con un outcome favorevole.
Nel complesso l'analisi suggerisce (e conferma) l'importanza del decremento del marcatore: anche in caso di stabilità radiologica di malattia, una riduzione del valore del Ca 19.9 misurata dopo 8 settimane di terapia correla con un outcome più favorevole. Una analisi retropettiva del trial ACCORD11/PRODIGE4 presentata solo in forma di abstract riporta risultati simili per pazienti trattati con FOLFIRINOX.
Nella pratica clinica dell'oncologica l'informazione è facilmente applicabile e forse potrebbe far risparmiare qualche (più costosa) rivalutazione radiologica.
