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Patologia gastrointestinale
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XELOX e bevacizumab in pazienti anziani con CRC: esperienza spagnola
CRC avanzato, pazienti anziani, trattamento di prima linea. AVEX ha sancito efficacia e fattibilità di capecitabina e antiangiogenico, ora ci si spinge oltre. Jaume Feliu, catalano di origine ma da oltre vent'anni madrilegno, guida il GEMCAM nel coordinamento di uno studio prospettico nel quale bevacizumab viene associato allo XELOX. Riusciranno i settantenni iberici a tenere botta?
Feliu J, et al. First-line bevacizumab and capecitabine-oxaliplatin in elderly patients with mCRC: GEMCAD phase II BECOX study. Br J Cancer 2014; advance online publication June 19
La miglior terapia da offrire ai pazienti anziani con carcinoma colorettale avanzato rimane incerta. la scelta, infatti, dipende da svariati fattori: la fitness del paziente, la motivazione a terapia impegnativa, le sue comorbidità, ma anche l'aggressività biologica della malattia oncologica.
Fino a pochi mesi fa, l'utilizzo dell'antiangiogenico in prima linea nel paziente anziano era dibattuto per la possibilità di uno svantaggioso rapporto danno/beneficio (Aprile G, et al. World J Gastroenterol 2013; Aprile G, et al. Crit Rev Oncol Hematol 2013). Poi, il trial prospettico randomizzato di fase 3 AVEX (Cunningham D, et al. Lancet Oncol 2013) ha sancito l'efficacia della combinazione di capecitabina e bevacizumab in iuna popolazione selezionata e non adatta alla terapia di combinazione. Ma se invece i pazienti fossero sufficientemente in forma da ricevere in prima linea una doppietta, l'antiangiogenico andrebbe fatto ugualmente?
In attesa di trial di fase 3 che rispondano in modo definitivo al quesito, gli studi di fase 2 contribuiscono ad aggiungere informazione scientifica, affiancandosi all'importante esperienza italiana di Gerardo Rosati e Massimiliano Berretta.
Su queste premesse muove lo studio BECOX, un trial di fase 2 che arruola 68 pazienti anziani a ricevere XELOX a dosi standard e bevacizumab trisettimanale (7.5 mg/Kg q21).
Endpoint primario dello studio il tempo a progressione (TTP), gli autori stimavano una TTP mediana di 10.5 mesi; analisi post-hoc includevano un'analisi di confronto di safety ed efficacia per classi di età (70-75 anni vs over 75) e per funzionalità renale (clearence della creatinina basale >50 ml/min vs <50 ml/min).
In 28 mesi sono stati arruolati 68 pazienti in 15 centri spagnoli con una media 2.1 pazienti per centro per anno, che sottolinea la selezione dei pazienti. Un terzo dei pazienti aveva meno di 75 anni (età mediana 76), la metà PS 0 e oltre l'80% una buona funzionalitaà renale (cl creatinina >50 mL/min).
TTP mediana: 11.1 mesi (95%CI 8.1-14.1)
OS mediana: 20.4 mesi (95%CI 13.1-27.6)
Overall response rate: 34%
In modo poco chiaro, i pazienti con oltre 75 anni avevano simile RR (49% vs 40%), TTP mediana superiore (13.5 mesi vs 7.7 mesi: dato che gli autori definiscono simile!) e comparabile median OS (20.1 mesi vs 24.3 mesi).
Tollerabilità: pochissimi eventi di tossicità G4; 16% di diarrea G3, 16% di astenia G3, 10% di sindrome tromboembolica venosa, 2 eventi cardiovascolari maggiori (1 ischemia, 1 angina), ipertensione grado 1-3 nel 12% dei casi. Nessuna differenza di tossicità in dipendenza delle classi di età considerate.
Lo studio dimostra che la combinazione di XELOX e bevacizumab può essere proposta a pazienti anziani selezionati.
Ma attenzione: oltre ad aver superato il franchismo e la bolla finanziaria iberica, quelli inclusi avevano minime comorbidità, ottimo baseline performance status e alto punteggio in ADL/IADL.
In attesa dei trial randomizzati la selezione del paziente rimane quindi cruciale e la domanda rimane aperta: quali strumenti vanno utilizzati per individuare i pazienti ai quali proporre questa terapia?
