Carcinoma uroteliale dell'alta via escretrice: chemioterapia dopo la chirurgia è il nuovo standard

Si affronta il tema di una patologia rara e di non semplice inquadramento. In Italia si contano circa 2.000 nuovi casi per anno (1% dei casi incidenti), con una frequenza doppia nei maschi rispetto alle femmine, ma è impossibile inquadrare con certezza il dato di mortalità in quanto le schede di decesso non prevedono la distinzione tra patologia renale e delle alte vie escrretrici. Tra i fattori di rischio, oltre al fumo di sigaretta, vi sono le esposizioni professionali e le possibili cause genetiche (10% delle neoplasie uroteliali alte rientrano in una sindrome di Lynch).

Nel caso di presentazione locale o locoregionale - che avviene in oltre la metà dei casi - non vi è uno standard di trattamento in combinazione alla resezione chirurgica (nefroureterectomia) con finalità radicale. Infatti, l'effetto tanto della chemioterapia preoperatoria che di quella adiuvante rimane controverso e fondamentalmente ancorato a studi di piccola dimensione, spesso osservazionali o retrospettivi, che danno un'evidenza di basso livello. Peraltro, i dati provengono da casistiche selezionate, poichè in genere la terapia adiuvante è offerta a pazienti più giovani, in migliori condizioni generali e con un rischio di recidiva stimato essere più alto.

In questo lacunoso contesto si inseriscono i risultati dello studio inglese POUT - già presentato all'ASCO GU 2019 e ora pubblicati per esteso. Il trial randomizzato, condotto in 71 centri in UK, mirava a confrontare un trattamento chemioterapico con doppietta di gemcitabina e platino vs sola osservazione in pazienti sottoposti a chirurgia urlogica con finalità radicale per neoplasia uroteliale delle alte vie escretrici. La randomizzazione era 1:1; la chemioterapia somministrata per 4 cicli aveva inizio entro 90 giorni dall'atto chirurgico e prevedeva gemcitabina (1000 mg/mq gg 1, 8) in combinazione a cisplatino (70 mg/mq g 1) ovvero carboplatino (AUC 4.5-5). Nel trial erano arruolati pazienti con neoplasia stadiata come pT2-pT4 e M0 indipendentemente dalla presenza di linfonodi patologici ovvero pazienti con qualsiasi T se N1-3. Il follow-up programmato prevedeva un controllo endoscopico, di imaging e clinico; endpoint primario dello studio era la DFS in accordo all'assesment locale, definita come il tempo tra la randomizzazione e la la prima ricaduta locale, sistemica o la morte.

Tra gli endpoint secondari ricordiamo il tempo libero da metastasi, la sopravvivenza overall, la compliance al trattamento, la tossicità (acuta e tardiva) e la qualità di vita.