- Sei qui:
-
Home
-
Patologia genito-urinaria
- Citoriduzione chirurgica secondaria nel carcinoma ovarico platino-sensibile: efficace davvero?
Citoriduzione chirurgica secondaria nel carcinoma ovarico platino-sensibile: efficace davvero?
Sebbene chirurgia ginecologica e terapia medica si integrino bene nella gestione iniziale della patologia ovarica, la loro interazione al momento della ricaduta non è chiara. La chirurgia citoriduttiva secondaria migliora l'outcome delle pazienti? A questa domanda mira a rispondere lo studio DESKTOP III.
Harter P, Sehouli J, Vergote I, Ferron G, Reuss A, Meier W, Greggi S, Mosgard BJ, Selle F, Guyon F, Pomel C, Lécuru F, Zang R, Avall-Lundqvist E, Kim JW, Ponce J, Raspagliesi F, Kristensen G, Classe JM, Hillemanns P, Jensen P, Hasenburg A, Ghaem-Maghami S, Mirza MR, Lund B, Reinthaller A, Santaballa A, Olaitan A, Hilpert F, du Bois A; DESKTOP III Investigators. Randomized Trial of Cytoreductive Surgery for Relapsed Ovarian Cancer. N Engl J Med. 2021 Dec 2;385(23):2123-2131.
Mentre vi è una chiara indicazione alla combinazione tra chirurgia "primaria" e terapia medica (chemioterapia con carbopaltino e taxolo +/- bevacizumab ovvero olaparib) nella strategia di trattamento per la donna con carcinoma ovarico, la terapia al momento della ricaduta è quasi sempre affidata solamente all'oncologo medico. In questa situazione, quindi, il ruolo del ginecologo oncologo sembrava relegato a casi molto particolari e con una finalità esclusivamente palliativa.
Il programma DESKTOP (Descriptive Evaluation of Preoperative Selection Criteria for Operability in Recurrent Ovarian Cancer) mirava esattamente a descrivere prima e verificare poi quale fosse il ruolo della chirurgia citoriduttiva secondaria, effettuata quindi al momento della ricaduta e in particolare nella popolazione di donne con sensibilità al platino. Nello studio DESKTOP I (Du Buis, et al. Cancer 2009) si stabiliva una potenziale attività dell'intervento, soprattutto quando il risultato fosse una resezione completa; nel trial DESKTOP II (Harter P, et al; Int J Gynecol Cancer 2014) si studiava uno score internazionale predittivo che permettesse di selzionare quali fossero le migliori candidate alla procedura chirurgica.
Ma è con il trial DESKTOP III che il cerchio si chiude: lo studio randomizzat internazionale si propone di verificare con un disegno prospettico randomizzato l'efficacia della chirurgia citoriduttiva secondaria in pazienti con una ricaduta di malattia dopo un platinum-free interval di almeno sei mesi se combinata alla chemioterapia sistemica vs la sola chemioterapia. Tra i criteri di selezione vi erano l'AGO score di 0 (corrispeondente a un ottimale performance status), la presenza di ascite limitata a meno di 500 mL e uan precedente chirurgia ottimale all'esordio della patologia neoplastica.
Endpoint primario dello studio era la sopravvivenza overall. Era anche valutata la QoL - misurata a 6 e 12 mesi dopo la chirurgia con questionari validati (QLQ-C30, FACT-G e FACT-ovarian) - la PFS e il tasso di complicanze chirurgiche.
Nel quinquennio 2010-2015 sono state randomizzate 407 pazienti (206 al braccio con chirurgia e terapia sistemica vs 201 in quello con esclusiva terapia medica).
Interessante notare che in ciascuno dei dure bracci il 75% delle pazienti aveva un platinum-free interval superiore ai 12 mesi (neoplasie platino sensibili) e nel 25% dei casi un intervallo compreso tra 6 e 12 mesi. Tra le 206 pazientin assegnate al braccio chirurgico, 192 sono state sottoposte a chirurgia citoriduttiva con una resezione completa nel 75.5% di esse.
Il non aver registrato alcun decesso postchirurgico (mortalità perioperatoria nei 30 giorni della chirurgia) e la necessità di reintervento in meno del 4% dei casi testimoniano la alta qualità dei centri di ginecologia oncologica che hanno partecipato allo studio.
In entrambi i gruppi, poco meno dell'80% delle pazienti hanno ricevuto almeno 5 cicli di un trattamento con platino, associato nel 25% dei casi a bevacizumab e in casi sporadici a olaparib.
La sopravivenza overall (valore mediano), endpoint primario dello studio, era pari a 54 mesi per il braccio sperimentale vs 46 mesi in quesllo standard (HR 0.75; 95%CI 0.59-0.96, p=0.02). La chirurgia radicale si è confermata avere un alto valore prognostico: median OS di 62 mesi nel primo caso vs 28 mesi nel secondo.
La QoL a 12 mesi dalla randomizzazione non differiva tra i due gruppi di trattamento.
Lo studio DESKTOP III è il primo a dimostrare in modo chiaro l'efficacia della chirurgia oncologica nella ricaduta di pazienti con carcinoma ovarico platino-sensibile, con una riduzione della chance di morte del 25% per pazienti che si sottopongono a citoriduzione secondaria in combinazione al trattamento medico sistemico.
Abbiamo dunque un nuovo standard terapeutico?
"Sculpting a promising future with surgery" si commenta nell'editoriale che accompagna l'articolo. Probabilmente, quindi, la risposta a breve sarà si, ma ad alcune condizioni:
1. Si ammetta che questi risultati saranno replicabili solo se la chirurgia sarà eseguita in centri ad alto volume e da chirurgi dedicati con esperienza (necessità di attenersi a stringenti criteri di selezione maturati con l'esperienza del progetto DESKTOP; durata mediana della chirurgia 3,5 ore, mortalità postoperatoria nulla; 75% di pazienti con resezione completa che produceva una median OS di pazienti pari al doppio di quella con pazienti con residuo macroscopico)
2. altri trial in corso confermeranno i risultati ottenuti (SOC-1 dimostra vantaggio in median PFS ma ha dati per OS ad oggi immaturi)
3. si riesca a meglio interpretare il ruolo dell'antiangiogenico in combinazione alla chemioterapia e alla chirurgia citoriduttiva secondaria (i dati di altri studi come ad esempio il GOG-0213, se guardati assieme ai dati del DESKTOP III, sembrano confondenti e talora contraddittori)
4. Non si applichino i dati ottenuti in questo studio a un differente setting di chirurgia: sono certamente differenti i dati per la chirurgia di debulking dopo chemioterapia primaria o in linee successive.
5. Si possano rendere sinergici gli avanzamenti nel trattamento chirurgico con quelli relativi alla conoscenza molecolare della malattia, con il fine ultimo di massimizzare la chance di cura di questa patologia oncologica.
