- Sei qui:
-
Home
-
Patologia genito-urinaria
- Neoplasia vulvare intraepiteliale: bisturi o crema?
Neoplasia vulvare intraepiteliale: bisturi o crema?
Sebbene la neoplasia vulvare intraepiteliale non sia frequente, la sua incidenza è in aumento tra le donne under 40. Tra le possibili terapie, l'ablazione chirurgica viene sfidata dal trattamento topico con imiquimod (un immunomodulatore con effetto antivirale) in un trial randomizzato di non inferiorità.
Trutnovsky G, Reich O, Joura EA, Holter M, Ciresa-König A, Widschwendter A, Schauer C, Bogner G, Jan Z, Boandl A, Kalteis MS, Regauer S, Tamussino K. Topical imiquimod versus surgery for vulvar intraepithelial neoplasia: a multicentre, randomised, phase 3, non-inferiority trial. Lancet. 2022 Apr 25:S0140-6736(22)00469-X.
La neoplasia vulvare intraepiteliale ad alto grado è spesso correlata alla infezione da HPV (in particolare HPV 16) e la sua incidenza è in aumento nelle donne di età inferiore ai 40 anni. Il trattamento ottimale della lesione ad alto grado (vulvar high grade squamous intraepithelial lesion ovvero vHSIL), necessario per evitare la trasformazione in malattia invasiva che avviene nel 10-15% dei casi, rimane non chiaro.
Sebbene la ablazione chirurgica o la escissione laser restino una valida opzione, tali approcci causano potenziali complicazioni fisiche ed emotive alle giovani donne.
Il trial randomizato di non inferiorità austriaco si propone di confrontare la asportazione chirurgica della lesione (escissione o ablazione a seconda del giudizio del ginecologo) vs applicazioni topiche di crema con imiquidol al 5%, un immunomodulatore agonistra del TLR-7 che stimola immunità innata ed acquisita ed ha proprietà antivirali, che nello studio era autosomministrato per un massimo di 16 settimane con dosi incrementali (una volta alla settimana per due settimane, due volte alla settimana per altre due settimane' quindi tre volte a settimana).
Endpoint primario dello studio era la risposta clinica completa valutata sei mesi dopo il termine del trattamento topico o di una singola procedura chirurgica.
Il margine di non inferiorità, valutato su un campione di 110 donne randomizzate, era del 20%. Obiettivo dello studio era anche valutare il tasso di clearence di HPV, gli eventi avversi e il grado di soddisfazione del trattamento nei due gruppi di randomizzazione, che erano stratificatio per tipologia di malattia (unifocale vs multifocale).
Nel trial 56 pazienti sono state randomizzate al braccio sperimentale vs 53 a quello standard, senza marcate differenze basali tra i due gruppi in termini di età mediana, BMI, abitudine al fumo, vaccinazione per HPV (non erano state vaccinate oltre il 90% delle pazienti incluse nello studio), genotipo di HPV (HPV 16 era presente nel 75% dei casi in entrambi i gruppi), sintomi all'esordio, numero di partners pregressi o tipologia istologica della lesione.
La malattia era unifocale in circa i tre quarti delle pazienti arruolate.
Nelle pazienti che completavano il trattamento e potevano essere valutate per l'efficacia secondo le indicazioni del protocollo, la risposta clinica completa a sei mesi si raggiungeva nell'80% delle donne randomizzate al braccio con imiquimod vs 79% di quelle che ricevevano chirurgia (raggiunta la non inferiorità, differenza nelle proporzioni -0.016, 95%CI -0.15 a -0.18, p 0.0056).
Analogamente non si rilevavano diffferenze in clearence di HPV, eventi avversi (sebbene per le pazienti in terapia medica vi fosse maggiore durata di prurito e di fatigue rispetto a quelle trattatte con chirurgia) o soddisfazione della paziente misurata con questionari dedicati.
Sebbene la maggior parte delle pazienti incluse avessero una lesione unifocale e di dimensioni limitate, lo studio dimostra che la terapia topica con imiquimod crema al 5% è non inferiore a quella chirurgica - ablativa o resettiva - per il trattamento di lesioni vulvari maligne intraepiteliali non invasive e può ora essere considerato una opzione da considerare upfront.
Saranno tuttavia necessarie altre ricerche precliniche e cliniche, come è ben scritto nell'editoriale di accompagnamento, per capire chi siano le donnne che derivano un maggiore vantaggio dalla manipolazione dell'immunità rispetto a quelle che possono maggiormente beneficiarsi di una chirurgia ablativa potenzialmente radicale.
