Non sempre fare di più vuol dire fare meglio: quando il tumore della prostata è a basso rischio si deve necessariamente trattare?

Sulla base dei risultati sopra sintetizzati, gli autori concludono che, anche con un follow-up molto maturo, la mortalità specifica per tumore della prostata in una popolazione di pazienti con diagnosi ricevuta nell’ambito di un programma di screening mediante PSA rimane molto bassa, indipendentemente dal trattamento ricevuto.

Pertanto, gli autori adottano una conclusione “salomonica”, dicendo che la scelta della terapia comporta un attento bilancio dei pro e dei contro associati ai trattamenti. Il vantaggio di un trattamento attivo immediato è sicuramente la riduzione dell’ansia, anche se – come giustamente sottolineato da Sartor nell’editoriale che accompagna la pubblicazione dello studio – una adeguata comunicazione può aiutare molto a far comprendere al paziente le ragioni della sorveglianza attiva rispetto al trattamento immediato. Probabilmente, oggi rispetto al 1999 (anno in cui il progetto era iniziato) c’è una maggiore consapevolezza dei benefici associati alla sorveglianza attiva.

Sartor sottolinea giustamente che molti pazienti inclusi nell’analisi avevano un tumore con caratteristiche di rischio basso, mentre i gruppi a rischio intermedio e alto erano sottodimensionati per poter trarre conclusioni definitive sull’applicabilità del messaggio complessivo anche in questi sottogruppi.

Uno studio pubblicato qualche anno fa sul Journal of Clinical Oncology (https://ascopubs.org/doi/10.1200/jco.2016.70.6317) evidenziava che, in una serie di pazienti lungo-sopravviventi dopo aver ricevuto una diagnosi di neoplasia prostatica localizzata, la probabilità di “pentimento” rispetto alla propria decisione terapeutica fosse maggiore nei soggetti che avevano poi sofferto di fastidi dopo la terapia. Peraltro, i soggetti “soddisfatti” circa l’accuratezza dell’informazione ricevuta erano poi quelli che più difficilmente si lamentavano della decisione precedentemente presa.

Dal momento che i trattamenti attivi sono inevitabilmente associati a una certa probabilità di riportare effetti collaterali, e che alcuni di tali effetti collaterali possono determinare un significativo impatto sulla qualità di vita, è ovviamente molto importante discutere accuratamente i pro e i contro di ciascuna opzione terapeutica, al momento della diagnosi.

Nelle linee guida AIOM 2021, la sorveglianza attiva è contemplata nei soli casi a rischio basso o molto basso, quando l’aspettativa di vita è maggiore di 10 anni, solo all’interno di rigorosi programmi di follow-up, basati sulla ripetizione sistematica delle biopsie prostatiche, del dosaggio del PSA, della visita clinica e, in casi selezionati, della risonanza multiparametrica. Nei casi a rischio intermedio o alto, sono contemplate dall’algoritmo delle linee guida AIOM solo opzioni di trattamento attivo. Il quesito contenuto nelle linee guida relativo alla sorveglianza attiva cita lo studio ProtecT (naturalmente non essendo ancora disponibile il follow-up a 15 anni ora pubblicato), sottolineando che “il follow-up di questo studio è ancora breve e il numero di eventi decesso ed eventi decesso cancro-specifico è basso. Inoltre, a differenza dei programmi strutturati di sorveglianza attiva, il monitoraggio nello studio non prevedeva l’esecuzione sistematica delle re-biopsie prostatiche, ma re-biopsie in caso di sospetto clinico o biochimico (cinetica del PSA) di progressione. Infine, non tutti i pazienti hanno ricevuto un trattamento differito con finalità radicali in caso di riclassificazione di malattia”. Il quesito si conclude con la raccomandazione “Nei pazienti affetti da carcinoma prostatico localizzato, a rischio molto basso o basso, la sorveglianza attiva dovrebbe essere presa in considerazione fra le possibili opzioni terapeutiche da offrire a questi pazienti, purché essi siano informati adeguatamente sui potenziali vantaggi e svantaggi e purché siano inseriti in protocolli rigorosi di follow-up presso centri che abbiano adeguata esperienza con questa strategia.” (raccomandazione forte a favore).