Qual è il miglior trattamento per il tumore del rene sarcomatoide?

La metanalisi network consente di fare un confronto indiretto e anche una sorta di “classifica” dei trattamenti (un “ranking”), stimando quello che ha la maggior probabilità di essere il migliore. Questo - è bene ribadirlo - non corrisponde alla certezza di una sicura superiorità, ma ci suggerisce quale scegliere, in assenza di altri elementi decisivi nella scelta. In quest’ottica, la combinazione di nivolumab e cabozantinib “vince” la classifica, sia per il beneficio in sopravvivenza libera da progressione sia in sopravvivenza globale.

Non è la prima volta che su Oncotwitting commentiamo i risultati di una metanalisi network. Non è un caso, perché negli ultimi anni il numero di queste analisi è molto aumentato, e spesso (in assenza di confronti diretti tra vari trattamenti innovativi, tutti confrontati con il precedente standard ma non fra di loro) tali analisi rappresentano l’unica possibilità di formalizzare (anche in termini quantitativi) un confronto tra le diverse opzioni.

Che livello di evidenza offre un’analisi di questo tipo?
Qualche anno fa, nel documento prodotto sulle alternative per la medesima indicazione terapeutica, pubblicato anche su ESMO Open (https://www.aiom.it/considerazioni-sullequivalenza-terapeutica/), AIOM aveva espresso un giudizio prudente sulle metanalisi network:
"Le metanalisi “network”, a differenza delle metanalisi tradizionali, non si limitano a combinare i risultati di studi che abbiano confrontato direttamente un trattamento A vs. un trattamento B, ma confrontano risultati di due o più trattamenti, combinando studi che abbiano un braccio di trattamento comune. Dal punto di vista metodologico, tali metanalisi rappresentano uno strumento potenzialmente pericoloso, in quanto la loro conduzione (e la relativa pubblicazione) rischia di “rivestire” di oggettività e scientificità
confronti che in realtà restano molto deboli e scientificamente “grossolani”. In particolare, se una “network meta-analysis” combina Hazard Ratio (HR) da studi diversi, tali HR saranno fortemente condizionati dalla durata dell’arruolamento e del follow-up, ma anche dal meccanismo d’azione di un trattamento rispetto all’altro. In generale, quindi, è raccomandabile che i confronti indiretti, pur utili per generare ipotesi, non siano ricondotti a meri e strumentalizzabili esercizi meccanici, corretti sul piano “formale” ma di scarsa sostanza culturale.
I confronti indiretti devono rappresentare un esercizio di livello scientificamente più elevato, che integra competenze statistiche e cliniche, cercando di esaminare la distribuzione degli effetti dei vari trattamenti. Quindi, la differenza nella sopravvivenza mediana, la percentuale di soggetti vivi a un tempo specifico, l’Hazard Ratio possono essere insufficienti, specialmente se prese singolarmente, mentre sono necessarie valutazioni complessive. In generale, le metanalisi “network” dovrebbero servire come supporto, e non come strumento decisionale per sancire la superiorità di un trattamento piuttosto che un altro."

I suddetti limiti sono ancora maggiori in un caso come quello della metanalisi discussa oggi, dove il dato preso in considerazione è quello di un sottogruppo (quello dei casi con componente sarcomatoide), percentualmente limitato nei singoli studi analizzati.

Peraltro, in molte delle situazioni considerate è realistico prevedere che confronti diretti tra le alternative terapeutiche non saranno disponibili, almeno non nell’immediato. In tale situazione, pur dovendolo prendere con la dovuta cautela (non a caso gli autori hanno enfatizzato i limiti del metodo anche nelle conclusioni del lavoro), il risultato di una metanalisi network aiuta a orientarsi nelle scelte terapeutiche.