Radioterapia adiuvante dopo prostatectomia radicale? Non ora, non qui.

Rimane incerto il beneficio potenziale della radioterapia adiuvante sulla loggia prostatica dopo prostatectomia radicale per adenocarcinoma ghiandolare. Inoltre, rimane incerto il tempo in cui la tecnica radiante debba eventualmente essere offerta al paziente. Il trattamento radiante, infatti, potrebbe essere somministrato precocemente con finalità adiuvante, per ridurre il rischio di recidiva (biochimica o radiologica) o quantomeno prolungarne il tempo all’evento, ovvero riservato con finalità di salvataggio per i soli casi di progressione biochimica con aumento del PSA.

Tra i quesiti delle linee guida AIOM 2019 scritte dal gruppo multisocietario di esperti è stato affrontato il tema con un quesito specifico che ha portato ad una raccomandazione clinica con bassa certezza globale delle prove e forza della raccomandazione positiva debole. In particolare, sono stati presi in considerazione i risultati di tre studi clinici prospettici (EORTC 22911 pubblicato nel 2005, SWOG S9794 pubblicato nel 2006 e ARO 96-02 del 2009) e una revisione sistematica della Cochrane Library. Newl complesso, in tutti e tre i trial sembrava esserci un beneficio in termini di bPFS (progressione biochimica) a favore del trattamento radioterapico adiuvante vs la sola osservazione e in un solo studio dei tre un vantaggio a lungo termine statisticamente significativo anche in termini di OS mediana (15.2 anni vs 13.5 anni, HR 0.72 95%CI 0.55-0.96, p=0,023). Le linee guida AIOM, quindi, consigliano di valutare questa possibilità in pazienti radicalmente operati per adnocarcinoma prostatico con stadio patologicoT3 o con margini positivi. Va anche ricordato che le linee guida internazionali non sono univocamente concordi su questo punto (vedi ESMO e ASRO/AUA Guidelines) tanto che nella pratica clinica i radioterapisti americani esperti in patologia prostatica si dividono esattamente a metà nel dare l’indicazione vs la terapia adiuvante o quella di salvataggio, come riportato in una recente survey.

Lo studio RADICALS è un trial internazionale di fase 3 che ha arruolato pazienti con almeno un fattore di rischio per ricaduta biochimica (stadio T3 o T4, Gleason 7-10, margini operatori positivi o PSA basale >10 ng/mL) con una randomizzazione 1:1 a radioterapia adiuvante immediata vs osservazione e RT adiuvante solo in caso di ricaduta biochimica (definita come PSA >0.1 mg/mL o tre consecutivi incrementi). Endpoint primario dello studio non era la ricaduta biochimica, ma un evento clinico decisamente di maggiore peso: la probabilità di non avere metastasi a distanza a 10 anni; il disegno statistico supponeva la RT adiuvante immediata potesse aumentare il tasso di pazienti senza lesioni a distanza dal 90% al 95% (potenza 80%). Tra gi endoint secondari vi era la bPFS, la freedom from non-protocol HT, la safety e i PROs.

Fattori di stratificazione erano lo score di Gleason, lo stato dei margini di resezione chirurgica, la schedula di radioterapia pianificata (52.5 Gy in 20 frazioni vs 66 Gy in 33 frazioni) e il centro.