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Sabato, 15 Luglio 2017

Se la chance di guarigione del tumore è alta, è essenziale discutere la tossicità a lungo termine.

A cura di Massimo Di Maio

 Una revisione sistematica a cura di autori dell’Indiana University (un’istituzione autorevole nel trattamento del tumore del testicolo) descrive le tossicità a lungo termine della chemioterapia con cisplatino
M. Chovanec, M. Abu Zaid, N. Hanna, N. El-Kouri, L.H. Einhorn, C. Albany; Long-Term Toxicity of Cisplatin in Germ-Cell Tumor Survivors. Ann Oncol 2017 mdx360. doi: 10.1093/annonc/mdx360

Quando la chemioterapia viene impiegata nel trattamento di pazienti dall’aspettativa di vita complessivamente limitata, le eventuali tossicità a lungo termine pesano poco nelle decisioni terapeutiche, e spesso non sono approfonditamente discusse al momento della proposta di trattamento. Al contrario, nel caso dei tumori del testicolo, la giovane età di molti pazienti e l’elevata chance di guarigione impongono un’attenta considerazione degli effetti a lungo termine, dal momento che la maggior parte dei pazienti trattati sarà viva a distanza di decenni dalla somministrazione della chemioterapia.
Chovanec e colleghi, nella revisione sistematica della letteratura pubblicata su Annals of Oncology, si sono posti l’obiettivo di valutare e sintetizzare l’evidenza disponibile a proposito della tossicità a lungo termine nei pazienti sottoposti a chemioterapia con cisplatino per una neoplasia a cellule germinali. 
La revisione sistematica della letteratura è stata condotta a febbraio 2017, basandosi sul database PubMed / Medline e rispettando i criteri previsti dal PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-analysis. L’analisi si è basata su 83 pubblicazioni eleggibili.

Gli studi inclusi nella revisione sistematica descrivono l’incidenza di una serie di tossicità a lungo termine nei pazienti sottoposti a chemioterapia contenente cisplatino per il trattamento di tumori a cellule germinali:
neurotossicità;
ototossicità;
secondi tumori;
tossicità cardiovascolare;
tossicità renale;
tossicità polmonare;
ipogonadismo;
infertilità.
Gli autori accompagnano la sintesi delle evidenze con alcune raccomandazioni pratiche:
Ototossicità: non esiste un criterio per ridurre il rischio di tossicità; gli autori consigliano di rispettare il frazionamento della dose di cisplatino in 5 giorni ed evitare dosi più concentrate.
Secondi tumori: gli autori consigliano follow-up per tutta la vita, anche se l’evidenza sul tipo e sulla frequenza di esami strumentali da raccomandare è molto debole. Ovviamente, è importante raccomandare stili di vita corretti e salutari.
Tossicità cardiovascolare: è utile raccomandare l’esercizio fisico, e il controllo di tutti i fattori di rischio noti per la patologia cardio-vascolare.
Tossicità polmonare: è utile raccomandare la cessazione del fumo.
Tossicità renale: è ovviamente importante l’idratazione, evitando nei limiti del possibile tutti i farmaci nefrotossici.
Ipogonadismo: può essere trattato prendendo in considerazione la terapia sostitutiva con testosterone.
Infertilità: è molto importante discutere con il paziente, prima del trattamento con cisplatino, tutte le strategie atte a preservare la fertilità,  in primis la conservazione del seme.

Sette studi (pari all’8%) hanno provato ad analizzare l’associazione tra alcune caratteristiche genetiche dei pazienti e il rischio di sviluppare tossicità a lungo termine. Tre studi (pari al 4% del totale) hanno descritto l’associazione tra i livelli di platino circolanti e il rischio di sviluppare tossicità a lungo termine. Quattordici studi (pari al 19%) hanno descritto l’associazione tra la dose cumulativa di cisplatino e il rischio di tossicità a lungo termine.

Nel complesso, il rischio di tossicità a lungo termine descritto nella revisione sistematica non è trascurabile. La dose cumulativa di cisplatino e i livelli circolanti di cisplatino appaiono correlati con il rischio di sviluppare tossicità. Gli studi che hanno analizzato l’associazione tra caratteristiche genetiche e rischio di tossicità hanno identificato alcuni SNP (single nucleotide polymorphisms) associati ad una maggiore suscettibilità a sviluppare tossicità a lungo termine da cisplatino.
La revisione sistematica pubblicata su Annals of Oncology ci ricorda l’importanza di discutere, al momento del consenso informato, il rischio di tossicità a lungo termine associate al trattamento antitumorale, specialmente nei casi in cui, come nei tumori a cellule germinali, i pazienti sono spesso giovani e candidati a guarigione.
Il setting oggetto dell’analisi rappresenta uno scenario di indubbio successo per la chemioterapia in termini di efficacia e di chances di guarigione, ma questo non deve portare a sottovalutare l’incidenza di problemi a lungo termine. Solo una piccola parte degli studi, come dimostrato dall’analisi di Chovanec e colleghi, ha suggerito l’importanza di valutare i livelli circolanti di platino, o la dose cumulativa, o alcune caratteristiche genetiche dei pazienti , con il potenziale obiettivo di prevenire almeno in parte le tossicità. Sicuramente un lavoro importante nell’ottica della survivorship care.