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Patologia genito-urinaria
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Tumore muscolo-infiltrante della vescica: una chirurgia più estesa migliora l’outcome?
Pubblicati dal New England Journal of Medicine i risultati di uno studio randomizzato condotto in Nord America per valutare l’efficacia di una linfadenectomia estesa, rispetto alla sola linfadenectomia pelvica, nei pazienti con tumore della vescica candidati a cistectomia radicale. I risultati evidenziano che non sempre fare di più significa fare meglio.
Seth P. Lerner, M.D., Catherine Tangen, Dr.P.H., Robert S. Svatek, M.D., Siamak Daneshmand, M.D., Kamal S. Pohar, M.D., Eila Skinner, M.D., Anne Schuckman, M.D., Arthur I. Sagalowsky, M.D., Norm D. Smith, M.D., Ashish M. Kamat, M.D., Wassim Kassouf, M.D., Melissa Plets, M.S., Rick Bangs, M.B.A. https://orcid.org/0000-0002-0706-8775, Theresa M. Koppie, M.D., Ajjai Alva, M.D., Francisco G. La Rosa, M.D., Sumanta K. Pal, M.D., Adam S. Kibel, M.D., Daniel J. Canter, M.D., and Ian M. Thompson, Jr., M.D., for the SWOG S1011 Trial Investigators. Standard or Extended Lymphadenectomy for Muscle-Invasive Bladder Cancer. N Engl J Med 2024;391:1206-1216. Published October 2, 2024
La cistectomia radicale, eventualmente preceduta da trattamento sistemico neoadiuvante, rappresenta il trattamento standard per i pazienti con tumore muscolo-infiltrante della vescica.
La chirurgia comprende la linfadenectomia, ma non è chiaro se un’estensione della linfadenectomia ai linfonodi più distanti rispetto alle sole stazioni pelviche (iliaca interna, iliaca esterna, linfonodi otturatori) sia associata ad un miglioramento dell’outcome.
Per rispondere a questo quesito, autori nordamericani hanno condotto uno studio multicentrico randomizzato, nel quale erano inclusi pazienti con tumore muscolo-infiltrante della vescica, con T compreso tra T2 e T4a, con massimo due linfonodi positivi alla stadiazione clinica.
I pazienti assegnati al braccio di controllo ricevevano la linfadenectomia standard (linfonodi pelvici, comprendenti le stazioni iliaca esterna, iliaca interna e otturatori), mentre i pazienti assegnati al braccio sperimentale ricevevano la linfadenectomia allargata, comprendente i linfonodi dell’arteria iliaca comune, presciatici e presacrali. A discrezione del chirurgo, la linfadenectomia allargata poteva estendersi ai linfonodi paracavali, precavali, preaortici e paraaortici, fino all'arteria mesenterica inferiore.
Endpoint primario dello studio era la sopravvivenza libera da malattia, mentre la sopravvivenza globale era un endpoint secondario. Lo studio era dimensionato per evidenziare un vantaggio a favore della linfadenectomia estesa corrispondente ad hazard ratio 0.72 in termini di sopravvivenza libera da malattia (corrispondente a un incremento della probabilità di essere liberi da recidiva da 0.55 a 0.65 a 3 anni dalla randomizzazione, quindi un 10% assoluto di beneficio).
Lo studio, condotto in 27 centri distribuiti tra Stati Uniti d’America e Canada, ha incluso complessivamente 658 pazienti, dei quali 592 sono stati randomizzati: 292 pazienti sono stati assegnati alla linfadenectomia estesa, e 300 sono stati assegnati alla linfadenectomia standard. Il 57% dei pazienti randomizzati aveva ricevuto chemioterapia neoadiuvante.
Dopo un follow-up mediano pari a 6.1 anni, 130 pazienti nel braccio sperimantale (pari al 45% dei pazienti randomizzati) avevano avuto recidiva di malattia o erano morti, a fronte di 127 (pari al 42%) nel braccio standard.
La probabilità di sopravvivenza libera da recidiva a 5 anni dalla randomizzazione è risultata pari al 56% nel braccio sperimentale e al 60% nel braccio di controllo (hazard ratio 1.10; intervallo di confidenza al 95% 0.86 - 1.40; p=0.45).
La probabilità di sopravvivenza globale a 5 anni dalla randomizzazione è risultata pari al 59% nel braccio sperimentale sottoposto a chirurgia estesa, rispetto al 63% nel braccio standard (hazard ratio 1.13; intervallo di confidenza al 95% 0.88 - 1.45).
Eventi avversi severi (di grado 3, 4 o 5) si sono verificati nel 54% dei pazienti assegnati alla linfadenectomia estesa, rispetto al 44% dei pazienti assegnati al braccio standard. Il decesso nei 3 mesi successivi alla chirurgia si è verificato nel 7% dei pazienti del braccio sperimentale, rispetto al 2% dei pazienti nel braccio di controllo.
Sulla base dei risultati sopra sintetizzati, gli autori concludono che, rispetto alla linfadenectomia standard, nei pazienti sottoposti a cistectomia radicale per un tumore muscolo-infiltrante della vescica, la linfadenectomia allargata non ha dimostrato un miglioramento dell’outcome in termini di sopravvivenza libera da malattia o sopravvivenza globale.
Peraltro, la linfadenectomia estesa comporta un rischio maggiore di tossicità anche severe, e quindi nel complesso è associata a un rapporto assolutamente sfavorevole tra benefici e rischi.
Nelle linee guida AIOM dedicate al trattamento del tumore della vescica, si legge che “la cistectomia radicale (rimozione di vescica, prostata e vescichette seminali negli uomini, e di vescica, utero e annessi nelle donne), con linfadenectomia pelvica estesa alle stazioni linfonodali dell’arteria iliaca comune, rappresenta il trattamento standard delle neoplasie vescicali muscolo-invasive clinicamente localizzate”. Il risultato dello studio randomizzato pubblicato sul NEJM non supporta l’estensione della linfadenectomia rispetto alle sole stazioni pelviche.
L’oncologia moderna, sia per quanto riguarda la chirurgia, che i trattamenti medici, ci insegna che non sempre un’intensificazione del trattamento corrisponde a un miglioramento dell’outcome. I risultati dello studio nordamericano vanno letti in quest’ottica.
Peraltro, tenendo presente la qualità di vita, nei pazienti affetti da un tumore muscolo-infiltrante della vescica, la vera sfida è quella di riuscire ad evitare trattamenti demolitivi, piuttosto che migliorare l’outcome aumentando l’estensione dell’intervento chirurgico.
