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Patologia mammaria
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Il buongiorno si vede dal mattino?
Un approccio condiviso nel trattamento del carcinoma mammario metastatico è l'impiego sequenziale di agenti singoli o, nel caso della patologia HER2 positiva, della loro combinazione con un farmaco anti-HER2. Ma qual è il beneficio atteso dalle linee successive alla prima? Possiamo usare il beneficio ottenuto in prima linea quale fattore predittivo del beneficio dalle terapie successive?
Proviamo a rispondere attraverso uno studio di casa nostra.
Bonotto M, et al. Treatment of Metastatic Breast Cancer in a Real-World Scenario: Is Progression-Free Survival With First Line Predictive of Benefit From Second and Later Lines? Oncologist 2015 [Epub ahead of print]
La ricchezza crescente di opzioni terapeutiche nel carcinoma mammario metastatico, purtroppo, non è parimenti accompagnata dalla disponibilità di fattori predittivi.
L’uso sequenziale di monoterapie è un approccio condiviso nella gestione della malattia avanzata ma la scelta degli agenti da impiegare oltre la prima linea non segue indicazioni basate su evidenze solide.
Cosa sappiamo riguardo all'effetto della scelta di una sequenza terapeutica rispetto ad un'altra? Siamo in grado di stimare il beneficio atteso lungo le varie linee terapeutiche?
Uno studio retrospettivo monocentrico (Udine) mira a definire come la durata del beneficio ottenuto in prima linea possa influenzare l'outcome ottenuto nelle linee successive. L’analisi, condotta su una serie consecutiva di 472 pazienti con carcinoma mammario metastatico segmenta l'outcome in varie frazioni e costruisce un modello predittivo del beneficio terapeutico.
Ai fini dello studio, il beneficio è definito come l’assenza di progressione a 6 mesi dall’avvio della linea di trattamento.
Nell’intera coorte, la sopravvivenza globale mediana è risultata pari a 34 mesi.
Il beneficio a 6 mesi è stato ottenuto nel 63.5% dei casi con la prima linea di trattamento, nel 40.5%, 33.8% e 23.3% dei casi rispettivamente con la seconda, terza e quarta linea.
Il mancato beneficio dalla terapia di prima linea si è tradotto in una minore probabilità di beneficio in seconda linea (OR: 0.48; 95% CI: 0.29–0.77) e nelle linee successive (OR: 0.39; 95% CI: 0.24–0.62).
Analizzando la serie in base alle caratteristiche fenotipiche della malattia, il risultato è stato riprodotto e amplificato nella coorte di pazienti con carcinoma HER2 positivo (OR: 0.20; 95% CI: 0.05–0.73 considerando la predizione del beneficio in seconda linea, OR: 0.14; 95% CI: 0.04–0.53 considerando la probabilità di beneficio per ogni linea oltre la prima).
Nella coorte con recettori ormonali positivi e tra i triple-negative, l’effetto della scelta della prima linea non è sembrato influenzare il beneficio atteso dalle successive o, per lo meno, non si è potuto escludere che tale effetto fosse legato al caso.
Interessante notare come non sia stato possibile dimostrare un effetto del beneficio ottenuto in prima linea sulla durata della sopravvivenza dopo la progressione (HR: 1.25; 0.90-1.73, in analisi multivariata).
Inoltre, in una percentuale non trascurabile di pazienti (40% dei casi), è stata osservata una distribuzione random del beneficio. Ad esempio, dopo plurimi insuccessi dei trattamenti nelle prime linee, è stato possibile assistitere al successo di terapie adottate in terza o quarta linea.
Nel trattamento del carcinoma mammario metastatico, l'assenza di beneficio dalla prima linea terapeutica fa prevedere una minore probabilità di beneficio dalle linee successive.
Nella patologia HER2 positiva il fenomeno è più accentuato, a voler dire che una minore resa terapeutica iniziale tradisce la presenza di meccanismi di resistenza intrinseca (refrattarietà) difficilmente superabili con le variazioni di trattamento adottate nelle linee successive. In altre parole, se viene a mancare il bersaglio (fattore predittivo) di una terapia mirata, le conseguenze si osservano lungo tutto il percorso terapeutico.
In una percentuale non trascurabile di casi (40%), il beneficio terapeutico si è distribuito nelle varie linee in modo casuale e, pertanto, imprevedibile.
Quindi il buongiorno si può vedere dal mattino ma, a volte, inconsapevolmente, abbiamo ancora spazio per recuperare la giornata.
