Patologia mammaria
  • Sei qui:  
  • Home
  • Patologia mammaria
  • Choosing wisely nel trattamento del carcinoma mammario: la chirurgia che si può e si deve evitare.
Martedì, 09 Giugno 2020

Choosing wisely nel trattamento del carcinoma mammario: la chirurgia che si può e si deve evitare.

A cura di Fabio Puglisi

L’overtreatment del carcinoma mammario in stadio precoce determina un aumento della morbidità e dei costi a cui non corrisponde un beneficio per la paziente. La campagna Choosing Wisely del 2012 ha definito le procedure chirurgiche che si possono e si devono evitare. Attraverso una revisione sistematica della letteratura si cerca di capire se quanto raccomandato è stato recepito, evitando gli interventi giudicati di basso valore.

Wang T, et al. Deimplementation of the Choosing Wisely Recommendations for Low-Value Breast Cancer Surgery: A Systematic Review. JAMA Surg (Published online June 03, 2020)

La campagna Choosing Wisely, è stata istituita nel 2012 dall’American Board dell’Internal Medicine Foundation per valutare situazioni cliniche di overtreatment. Alla campagna hanno aderito 17 società chirurgiche, generando più di 110 raccomandazioni mirate ad evitare procedure di basso valore in chirurgia. Sulla base dell’evidenza derivante da studi clinici randomizzati e da metanalisi, le principali associazioni dedicate alla chirurgia senologica (American College of Surgeons, Society for Surgical Oncology, American Society for Breast Surgeons) hanno identificato 4 interventi per il carcinoma mammario giudicati di basso valore:

  1. la dissezione ascellare in pazienti con coinvolgimento linfonodale limitato sottoposte a lumpectomy e radioterapia;
  2. la re-escissione per margini close dopo lumpectomy per carcinoma invasivo;
  3. la mastectomia controlaterale profilattica in pazienti a rischio medio con carcinoma mammario unilaterale;
  4. la biopsia del linfonodo sentinella in donne di età ≥ 70 anni e carcinoma mammario con recettori ormonali positivi.

La raccomandazione di evitare la dissezione ascellare nelle pazienti sottoposte a lumpectomy si basa sullo studio dell'American College of Surgeons Oncology Group Z0011, i cui risultati hanno evidenziato come la dissezione ascellare non migliori i tassi di sopravvivenza o di recidiva in pazienti con piccoli tumori e 1-2 linfonodi positivi sottoposte a chirurgia conservativa e radioterapia. I risultati dello studio, presentati per la prima volta nel 2010, sono pubblicati all'inizio del 2011.

La dichiarazione di consenso della Society of Surgical Oncology e dell'American Society for Radiation Oncology (SSO/ASTRO) del 2014 considera negativo un margine caratterizzato dall’assenza di tumore sull'inchiostro  del campione operatorio di pazienti con carcinoma invasivo in stadio I-II sottoposte a lumpectomy e radioterapia. Se il tumore si estende vicino al bordo del campione (margine close) ma non raggiunge il margine inchiostrato, non è necessaria una nuova escissione.

La raccomandazione del 2016 dell’American Society for Breast Surgeons indica chiaramente come non sia da effettuare la mastectomia controlaterale profilattica in donne con carcinoma mammario unilaterale a rischio medio.

Lo studio del Cancer and Leukemia Group B C9343, già con i primi risultati del 2003 e con l’aggiornamento del 2013 ha dimostrato che, fra le donne di età ≥70 anni con tumore positivo per i recettori ormonali, non vi è differenza in overall survival in base alla valutazione o meno dello stato linfonodale ascellare.

Una revisione sistematica della letteratura, condotta nel marzo 2019, si è posta  i seguenti obiettivi:

  1. valutare l’entità con cui tali procedure di basso valore sono state de-implementate;
  2. determinare le implicazioni del minore ricorso a tali procedure;
  3. riconoscere le possibili barriere e identificare le strategie per favorire la de-implementazione.

In accordo con le raccomandazioni, i tassi di dissezione ascellare in pazienti con coinvolgimento linfonodale limitato sono diminuiti di circa il 50% (dal 44% nel 2011 al 30%-34% nel 2012 e al 25%-28% nel 2013), e i tassi di re-excisione per margini close sono dimimuiti di circa il 40% (dal 16%-34% al 14%-18%, rispettivamente prima e dopo la pubblicazione di uno statement di consenso). Per contro, i tassi di mastectomia contralaterale profilattica continuano ad aumentare ogni anno, rappresentando fino al 30% di tutte le mastectomie per carcinoma mammario (range in tutti casi di mastectomia: 2010-2012, 28%-30%; 1998, <2%), e i tassi di biopsia del linfonodo sentinella in donne di età ≥ 70 anni con carcinoma mammario a basso rischio sono persistentemente sopra l’80% (range, 80%-88%).
I fattori associati con il maggior ricorso alla mastectomia controlaterale profilattica sono la giovane età, la razza bianca, uno stato socioeconomico elevato, e la disponibilità di una ricostruzione mammaria. Esistono pochi dati sui fattori associati a un maggior uso della biopsia del linfonodo sentinella nelle donne di età ≥70 anni.
La de-implementazione della dissezione ascellare per coinvolgimento linfonodale limitato e delle re-escissioni per margini close si associa a una riduzione dei costi e a migliori outcome per le pazienti.

I tassi di dissezione ascellare in pazienti con coinvolgimento linfonodale limitato e le re-escissioni in caso di margini close dopo lumpectomy sono significativamente diminuiti nel tempo, riflettendo cambiamenti nella pratica in linea con l’evidenza scientifica e con le raccomandazioni; per contro, i tassi di mastectomia controlaterale profilattica in pazienti a rischio medio con carcinoma mammario unilaterale e la biopsia del linfonodo sentinella in pazienti con carcinoma mammario positivo per i recettori ormonali ed di età ≥70 anni rimangono elevati, malgrado le raccomandazioni contrarie.

Per ridurre l'erogazione di cure di basso valore e gli effetti collaterali che ne conseguono (costi medici, morbilità del paziente) è necessario adottare processi decisionali condivisi tra medico e paziente, fondati sull’analisi e sull’applicazione della migliore evidenza scientifica disponibile.