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Patologia mammaria
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Controintuitivo: stadio alla diagnosi e mortalità per carcinoma mammario
Questo studio si propone di esaminare i trend temporali nella mortalità specifica per carcinoma mammario (breast cancer-specific death, BCSD) tra il 2000 e il 2017, suddivisi per stadio alla diagnosi (I-IV). Utilizzando un ampio campione di 972.763 pazienti provenienti dal database SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results), lo studio valuta come le morti per carcinoma mammario siano distribuite tra stadi di diagnosi differenti e come le proporzioni di BCSD per ciascuno stadio siano cambiate in risposta all'evoluzione delle terapie. I risultati rivelano che, sebbene la prognosi per tumori mammari in stadio avanzato sia migliorata, i tumori in stadio precoce (I e II) costituiscono ormai la maggioranza dei decessi annuali, riflettendo un numero crescente di diagnosi in stadi iniziali e il conseguente aumento delle recidive metastatiche in questi pazienti.
Marczyk M, et al. Trends in breast cancer specific death by clinical stage at diagnoses between 2000-2017. J Natl Cancer Inst 2024 (Epub ahead of print).
Negli ultimi due decenni, i tassi di mortalità del carcinoma mammario sono diminuiti di oltre il 40%, in gran parte grazie a terapie adiuvanti sempre più efficaci, incluse la chemioterapia con taxani, l'uso di inibitori delle aromatasi per tumori ormono-sensibili, e terapie target per il sottotipo HER2-positivo. Mentre questi avanzamenti hanno migliorato le possibilità di sopravvivenza per i tumori in stadio avanzato, una notevole quota di pazienti in stadio precoce continua a recidivare. Con l’introduzione di screening diffusi e diagnostica avanzata, la quota di diagnosi in stadio I e II è cresciuta, portando a un aumento della mortalità associata a questi stadi. Tuttavia, i pazienti in stadio avanzato beneficiano maggiormente dei trattamenti moderni, che hanno portato a significativi miglioramenti della sopravvivenza per i tumori in stadio III e IV. Questo studio mira a valutare se e come le percentuali di mortalità specifica per carcinoma mammario siano cambiate per ciascuno stadio alla diagnosi e quali implicazioni tali cambiamenti abbiano sul trattamento e sulla gestione della malattia.
I dati sono stati estratti dal database SEER, includendo pazienti con diagnosi tra il 2000 e il 2017 e limitandosi a pazienti di sesso femminile con carcinoma mammario primitivo e sottoposte a chirurgia. Dopo aver escluso i casi con stadio 0 o con dati incompleti sulla sopravvivenza, la coorte finale ha compreso 972.763 pazienti. La mortalità specifica per carcinoma mammario è stata stimata attraverso un modello lineare per valutare i trend temporali e un test ANOVA per analizzare la significatività delle variazioni. Le curve Kaplan-Meier sono state utilizzate per stimare la sopravvivenza generale per ciascun anno e stadio di diagnosi, mentre la sopravvivenza specifica per carcinoma mammario (breast cancer-specific survival, BCSS) è stata calcolata con il metodo di Aalen-Johansen per considerare i rischi competitivi di morte. I risultati sono stati verificati confrontando i dati di mortalità estrapolati con quelli di mortalità reali nei sottogruppi SEER, usando il coefficiente di correlazione di Pearson per garantire la coerenza tra le due fonti.
L'analisi mostra un incremento significativo della percentuale di BCSD attribuibile ai tumori diagnosticati in stadio I e II, dal 16.2% al 23.1% per lo stadio I e dal 30.7% al 39.5% per lo stadio II (p < 0.001) tra il 2000 e il 2017. In parallelo, la mortalità per tumori in stadio avanzato (III e IV) ha registrato una diminuzione dal 36.4% al 30.3% per lo stadio III e dal 16.7% al 7.1% per lo stadio IV (p < 0,001). Questi cambiamenti sono attribuibili ai progressi nelle terapie sistemiche, con miglioramenti significativi della BCSS nei tumori in stadio avanzato, soprattutto grazie all’introduzione di terapie mirate come gli inibitori delle cicline e l’immunoterapia. La sopravvivenza specifica a cinque anni è rimasta stabile per le pazienti in stadio I, ma è migliorata per gli stadi II, III e IV. Nelle pazienti con tumori HR-positivi, la quota di BCSD nel 2017 è aumentata al 72,3%, indicando che, sebbene abbiano una buona risposta alle terapie endocrine, una quota significativa di queste pazienti recidiva a lungo termine. Al contrario, i tumori HR-negativi hanno visto una riduzione della mortalità, dal 33.2% al 15.2%, grazie a trattamenti mirati più aggressivi nelle fasi iniziali della malattia. Questo è confermato dall’elevata BCSS per i tumori HER2-positivi e triplo-negativi in stadio avanzato.
Lo studio conferma che, nonostante i progressi nel trattamento del carcinoma mammario, una quota crescente di decessi è attribuibile a pazienti con diagnosi in stadio I e II. La mortalità specifica nelle pazienti con diagnosi di carcinoma mammario in stadio precoce rappresenta oggi oltre il 60% dei decessi annuali, in gran parte a causa delle recidive metastatiche. Questo scenario è indicativo di due aspetti principali:
- Necessità di migliorare la stratificazione del rischio: Sebbene i tumori in stadio I e II abbiano una prognosi generalmente favorevole, i risultati suggeriscono la necessità di strumenti prognostici avanzati (come il DNA tumorale circolante, ctDNA) per identificare le pazienti per le quali viene stimato un rischio basso ma che in realtà hanno un rischio di recidiva non trascurabile. Tecniche di monitoraggio molecolare avanzate potrebbero permettere un intervento precoce per prevenire le recidive clinicamente evidenti.
- Implicazioni per la gestione terapeutica: Il crescente contributo dei tumori in stadio precoce alla mortalità specifica indica che strategie di trattamento aggiuntive, che includano approcci di de-escalation mirata per i pazienti a basso rischio, potrebbero evitare il sovratrattamento. Tuttavia, una minoranza di pazienti in stadio precoce potrebbe beneficiare di terapie intensificate. Migliorare l’aderenza alla terapia endocrina nei pazienti HR-positivi potrebbe rappresentare una soluzione immediata ed economica per ridurre ulteriormente la mortalità specifica per carcinoma mammario nei tumori in stadio I e II.
Il cambiamento nella distribuzione della BCSD tra i diversi stadi indica un miglioramento complessivo dell’efficacia terapeutica nelle pazienti in stadio avanzato, ma al contempo pone una sfida clinica per il trattamento delle pazienti in stadio precoce, che costituiscono una popolazione crescente a rischio di recidiva. La crescente quota di mortalità nei tumori in stadio I e II è principalmente una conseguenza del numero assoluto di diagnosi in questi stadi e suggerisce una necessità di sviluppo di nuove strategie che vadano oltre l’attuale monitoraggio clinico e che permettano un’azione mirata e preventiva per i casi a rischio di recidiva a lungo termine.
