Patologia mammaria
Martedì, 19 Maggio 2015

Salto generazionale?

A cura di Fabio Puglisi

Confrontare CMF verso docetaxel senza considerare le antracicline. E' un salto generazionale? Forse. Uno studio di chemioterapia adiuvante in pazienti anziane con carcinoma mammario analizza l'efficacia di due regimi apparentemente molto lontani.

Perrone F, et al. Weekly docetaxel versus CMF as adjuvant chemotherapy for older women with early breast cancer: final results of the randomized phase III ELDA trial. Ann Oncol 2015;26:675-82.

 

Sebbene la letteratura riguardo al trattamento chemioterapico adiuvante del carcinoma mammario nelle pazienti anziane sia limitata, alcuni dati ne supportano l'indicazione specie nelle situazioni ad alto rischio di recidiva. Pertanto, la scelta non dovrebbe essere effettuata unicamente basandosi sul fattore età.

Inoltre, è altrettanto importante individuare quale possa essere il regime terapeutico più adeguato. A tale quesito è difficile rispondere dal momento che la maggioranza degli studi hanno incluso solo una piccola quota di pazienti con età > 70 anni, generalmente selezionate per condizioni generali particolarmente buone.

L'unico studio di chemioterapia adiuvante condotto e ultimato nella popolazione specifica di pazienti anziane aveva confrontato un regime orale a base di capecitabina rispetto a regimi per via endovenosa (CMF o AC), riportando un'efficacia inferiore con l'impiego della fluoropirimidina orale (Muss HB, et al. N Engl J Med 2009;360:2055-65).

Lo studio ELDA è stato condotto su 302 donne di età compresa tra i 65 e i 79 anni, sottoposte a chirurgia mammaria e con un rischio di recidiva da medio-alto.

Disegno dello studio: multicentrico, randomizzato, di fase III;

A seguito della randomizzazione veniva assegnato un trattamento con CMF (ciclofosfamide 600 mg/m², metotrexate 40 mg/m², fluorouracile 600 mg/m², giorni 1, 8; q28) o con docetaxel settimanale (35 mg/m2/sett, nei giorni 1, 8, 15; q28) per 4–6 cicli, in base allo stato dei recettori ormonali.

 

Endpoint primario: disease-free survival (DFS).

Valutazione della qualità di vita:  questionari  EORTC C-30 e BR-23.

L'arruolamento è durato quasi 8 anni, da luglio 2003 ad aprile 2011. I risultati sono stati riportati ad un follow-up mediano di 70 mesi, dopo 109 eventi.

Contrariamente a quanto ipotizzato, il docetaxel non ha migliorato l'outcome quando confrontato con il CMF [HR per disease-free survival (DFS) 1.21, 95%IC 0.83-1.76; P = 0.32]. La DFS stimata a 5 anni è stata del 69% con il CMF e del 65% con il docetaxel.

L'HR per OS è risultato pari a 1.34 (95% IC 0.80-2.22, P = 0.26). 

La tossicità ematologica, la mucosite e la nausea sono risultate maggiori con il CMF, mentre il docetaxel ha gravato maggiormente in termini di allergia, fatigue, alopecia, onicopatia, disgeusia, diarrea, dolore addominale, neuropatia, tossicità cutanea e cardiotossicità. 

Emesi, iporessia, diarrea, percezione della propria immagine corporea, prospettiva sul futuro  e perdita dei capelli sono tutti aspetti legati al trattamento con docetaxel che si sono tradotti in una riduzione della qualità di vita.

Inoltre, sono stati osservati due casi di necrosi intestinale con il docetaxel equivalente a un tasso di morti tossiche dell'1.36%.

 

Obiettivo numero uno raggiunto: aver condotto e portato a termine un trial randomizzato in un setting dove le esperienze precedenti erano state fallimentari (si vedano gli studi CASA e ACTION).

Messaggi diretti:

  • Nel trattamento adiuvante di donne anziane con carcinoma mammario in stadio precoce il docetaxel settimanale non è più efficace del CMF.
  • Inoltre, il trattamento con docetaxel esita in un peggioramento della qualità di vita e determina maggiore tossicità.

Nessun salto generazionale, o meglio, nessun vantaggio generazionale. Tuttavia, al di là della descrizione "asciutta" dei risultati, quali altre considerazioni meritano di essere effettuate?

  • Sia CMF che monoterapia con docetaxel non sono regimi standard di chemioterapia adiuvante per il carcinoma mammario. Regimi come l'AC seguito da paclitaxel o il TC (docetaxel/ciclofosfamide) possono essere impiegati anche in pazienti anziane fit, eventualmente con il supporto di fattori di crescita granulocitari. 
  • Non va trascurata l'informazione che circa il 20% delle pazienti nello studio ELDA avevano un carcinoma HER2 positivo e che solo una parte di queste ha ricevuto il trastuzumab nel setting adiuvante.