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Lunedì, 30 Settembre 2019

Evidenza che fa rima con sopravvivenza. Ma cosa ne sarà della sequenza?

A cura di Fabio Puglisi

Presentati all’ESMO 2019 di Barcellona i risultati di due studi randomizzati che hanno mostrato un beneficio in sopravvivenza (overall survival) con l’impiego di fulvestrant e di un inibitore di CDK 4/6 nel trattamento del carcinoma mammario metastatico, sottotipo luminale. Evidenza che cambia la sequenza? Pronti a ragionare sui dati.

1. Sledge GD, et al. JAMA Oncol. Published online September 29, 2019. https://jamanetwork.com/journals/jamaoncology/fullarticle/2752266
2. Slamon D, et al. Annals of Oncology, Volume 30, Supplement 5, October 2019

Due studi, presentati all'ESMO 2019 da due giganti dell'oncologia.

Lo studio MONARCH-2, presentato da George Sledge, ha confrontato la combinazione fulvestrant (500 mg q28) + abemaciclib (150 mg die, due volte al giorno continuativamente) con la combinazione fulvestrant + placebo. Popolazione: pazienti con diagnosi di carcinoma mammario avanzato HR+ HER2-, in pre-peri o post-menopausa, definite endocrinoresistenti per recidiva durante il trattamento per la fase precoce (neoadiuvante/adiuvante) o entro 12 mesi dal termine dello stesso, o per progressione in corso di prima linea endocrina per la malattia avanzata. Endpoint primario: PFS. Endpoint secondario: OS.

Lo studio MONALEESA-3, presentato da Dennis Slamon, ha confrontato la combinazione fulvestrant (500 mg q28) + ribociclib (600 mg die, nei gg 1-21 q28) con la combinazione fulvestrant + placebo. Popolazione: pazienti con diagnosi di carcinoma mammario avanzato HR+ HER2-, maschi e donne in post-menopausa, con ≤ 1 precedente trattamento endocrino per la malattia avanzata. Endpoint primario: PFS. Endpoint secondario: OS.

Lo studio MONARCH-2 ha evidenziato un beneficio in overall survival, clinicamente e statisticamente significativo, con la combinazione di fulvestrant e abemaciclib: 46.7 vs 37.3 mesi (HR: 0.75, IC 0.60-0.94, p=0.01). La PFS è stata aggiornata: 16.9 vs 9.3 mesi (HR: 0.53, IC 0.44-0.64, p<0.0001). I risultati in sopravvivenza sono stati consistenti nei diversi sottogruppi esaminati. Fra gli endpoint esaminati, interessante il dato sul tempo alla prima chemioterapia: 50.2 vs 22.1 mesi (HR 0.62, IC 0.50-0.77).

Lo studio MONALEESA-3 ha evidenziato un beneficio in overall survival, clinicamente e statisticamente significativo, con la combinazione di fulvestrant e ribociclib: mediana non raggiunta vs 40 mesi (HR: 0.72, IC 0.56-0.92, p=0.004). La PFS è stata aggiornata e distinta in base alla linea di trattamento: in prima linea, 33.6 vs 19.2 mesi (HR: 0.54, IC 0.41-0.71); nelle recidive precoci e in seconda linea, 14.6 vs 9.1 mesi (HR: 0.57, IC 0.44-0.73). I risultati in sopravvivenza sono stati consistenti nei diversi sottogruppi esaminati. Fra gli endpoint esaminati, interessante il dato sul tempo alla prima chemioterapia: mediana non raggiunta vs 29.5 mesi (HR 0.69, IC 0.55-0.87).

Per entrambi gli studi, i risultati riguardo al profilo di tossicità sono in linea con quanto riportato in precedenza. 

Risultati emozionanti, chiara evidenza di beneficio in sopravvivenza. Dati convincenti, provenienti da due studi diversi, condotti su popolazioni distinte, ma che impiegano entrambi un inibitore di CDK4/6, rispettivamente abemaciclib e ribociclib, e il fulvestrant. 

Lo studio MONARCH-2 si caratterizza per essere stato condotto su una popolazione più ristretta riguardo ai trattamenti precedenti (prima linea ma endocrinoresistenti) ma più ampia riguardo allo stato menopausale (pre-peri e post-menopausa). 

Lo studio MONALEESA-3 si caratterizza per essere stato condotto su una popolazione più eterogenea riguardo ai trattamenti precedenti (prima linea sia endocrinosensibili che endocrinoresistenti, malattia de novo, seconda linea) ma più ristretta riguardo allo stato menopausale (limitata alla post-menopausa). 

E da domani? Cambierà la sequenza terapeutica del carcinoma mammario avanzato HR+ HER2-? Se utilizzeremo il fulvestrant in prima linea, potremmo perdere riferimenti nell'evidenza di beneficio con alpelisib e fulvestrant in pazienti con mutazione di PIK3CA "fulvestrant-naive". E allora? Forse dovremmo pensare di testare la mutazione prima di decidere la strategia di sequenza? Meditate gente, meditate.