Patologia mammaria
Martedì, 14 Novembre 2017

Il bivio dopo i 5 anni. Mi fermo o vado avanti?

A cura di Fabio Puglisi

Conclusi i 5 anni di terapia endocrina adiuvante per carcinoma mammario ER+, si è davanti a un bivio decisionale. Fermarsi o andare avanti con la terapia?

La decisione terapeutica, condivisa tra medico e paziente, può giovarsi di ulteriori elementi che informano riguardo al rischio di recidiva.

Pan H, et al. 20-Year Risks of Breast-Cancer Recurrence after Stopping Endocrine Therapy at 5 Years. N Engl J Med 2017;377:1836-1846.

In pazienti con carcinoma mammario positivo per i recettori estrogenici (ER+), 5 anni di endocrinoterapia adiuvante riducono il rischio di recidiva sia durante che dopo la somministrazione del trattamento. L’estensione della durata di terapia oltre i 5 anni consente di ottenere una maggiore protezione al compromesso di una maggiore incidenza di effetti collaterali. 

La conoscenza del rischio assoluto di recidive a distanza per le pazienti che interrompono la terapia dopo i 5 anni può aggiungere ulteriori elementi per la decisione terapeutica di estendere o meno la durata dell’endocrinoterapia.

Una metanalisi di 88 trial, per un totale di 62.923 con carcinoma mammario ER+ libere da malattia dopo 5 anni di terapia endocrina, ha valutato curve di sopravvivenza (Kaplan–Meier) regressione di Cox (stratificazione per trial e tipo di terapia) per definire l’associazione tra potenziali fattori prognostici (dimensioni tumorali, stato linfonodale, grado istologico, ecc.) e outcome nel periodo dai 5 ai 20 anni dalla diagnosi.

 

Le recidive di carcinoma mammario si sono verificate ad un tasso costante nel periodo dai 5 ai 20 anni.

Il rischio di recidiva a distanza è strettamente correlato allo stato linfonodale e alle dimensioni tumorali. 

Fra le pazienti con tumori < 2 cm (T1), il rischio di recidiva a distanza è come segue:

  • 13% in assenza di coinvolgimento linfonodale (T1N0)
  • 20% se 1-3 linfonodi coinvolti (T1N1–3)
  • 34% se 4-9 linfonodi coinvolti (T1N4–9)

Fra le pazienti con tumori tra 2 e 5 cm (T2), il rischio di recidiva a distanza è come segue:

  • 19% in assenza di coinvolgimento linfonodale (T2N0)
  • 26% se 1-3 linfonodi coinvolti (T2N1–3)
  • 41% se 4-9 linfonodi coinvolti (T2N4–9)

Parimenti, il rischio di morte dipende da T e N, a differenza di quanto avviene per il rischio di carcinoma mammario controlaterale.

Fatti salvi T e N, fra i potenziali fattori prognostici, il grado tumorale (disponibile in 43590 pazienti) e il Ki-67 (disponibile in 7692 pazienti), sono risultati correlati fra loro e di moderato significato prognostico indipendente.
Da notare che né lo stato del recettore progestinico (disponibile in 54.115 pazienti) né lo stato di HER2 (disponibile in 15.418 pazienti che non hanno ricevuto trastuzumab) sono risultati predittivi delle prognosi.

Durante il periodo di studio (5-20 anni), il rischio assoluto di recidiva a distanza in funzione del grado istologico per le pazienti con carcinoma mammario T1N0 è risultato il seguente: 10% se G1, 13% se G2 e 17% se G3.
Se si considerano fra gli eventi tutte le recidive e i carcinomi controlaterali, i tassi corrispondenti sono rispettivamente 17%, 22%, e 26%.

 

Dopo 5 anni di endocrinoterapia adiuvante, il rischio di recidiva da carcinoma mammario continua in modo costante nel periodo tra i 5 e i 20 anni dalla diagnosi.

La probabilità di recidiva è strettamente correlata allo stato linfonodale e alle dimensioni tumorali.
La diversa combinazione dei fattori T, N e grado tumorale può conferire un rischio di recidiva che varia dal 10 al 41%.

Limiti dello studio

  • L’analisi è stata condotta in donne per le quali erano in programma 5 anni di endocrinoterapia e non in coloro che avevano completato il trattamento. Solo pochi trial disponevano dell’informazione riguardo all’aderenza terapeutica.
  • La maggior parte delle diagnosi sono state effettuate prima del 2000 e la prognosi è noto sia migliorata nel tempo grazie agli avanzamenti diagnostici e terapeutici.
  • L’analisi non consente di valutare l’effetto della chemioterapia sull’outcome dopo i 5 anni dal momento che chi ha ricevuto la chemioterapia si caratterizza per fattori prognostici (T, N, grado) più sfavorevoli rispetto a chi non ha ricevuto la chemioterapia. Pertanto, la valutazione di tale influenza richiede di essere valutata attraverso metanalisi che analizzano studi di chemioterapia in cui la randomizzazione distribuisce i diversi fattori prognostici fra i bracci di trattamento. Le metanalisi dell’EBCTCG hanno mostrato che la riduzione nel tasso di recidiva ottenuta grazie alla chemioterapia si verifica non solo nei primi 5 anni ma anche negli anni 5-9, specie con i regimi più recenti.
  • Soltanto il 2% della popolazione di donne analizzata ha ricevuto il trastuzumab. In assenza di terapia con trastuzumab, è stato osservato un rischio di recidiva maggiore per i tumori HER2 positivi limitato agli anni 0-4; lo stato di HER2 si è rivelato di modesto valore prognostico negli anni successivi.