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Il test genomico OncotypeDx migliora confidenza e precisione delle decisioni terapeutiche
Uno studio si è proposto di valutare se e come il test genomico OncotypeDX migliora la confidenza e la concordanza tra gli oncologi nel processo decisionale riguardo alla chemioterapia adiuvante per carcinoma mammario. Un plauso particolare a Luca Licata e a Giampaolo Bianchini per l'idea e per il coordinamento dello studio.
Licata L, et al. Oncotype DX results increase concordance in adjuvant chemotherapy recommendations for early-stage breast cancer. NPJ Breast Cancer 2023 ;9(1):51.
Disegno dello studio: Lo studio è stato condotto utilizzando una casistica ricavata dal database istituzionale dell'Ospedale San Raffaele di Milano.
Sono stati identificate pazienti con carcinoma mammario in stadio precoce ER+/HER2- sottoposte a intervento chirurgico, con le seguenti caratteristiche: stadio pT1c-2, senza coinvolgimento dei linfonodi, grado 2/3, Ki67 di almeno il 15%, e disponibilità del punteggio RS (Recurrence Score).
Tra le pazienti con le caratteristiche sopra descritte, sono stati selezionati 30 casi random.
Sono stati coinvolti 16 oncologi specializzati in patologia mammaria con diversi anni di esperienza clinica in Italia e negli Stati Uniti: 10 senior, con almeno 15 anni di esperienza (Italia, n = 6; Stati Uniti, n = 4), e 6 junior, con meno di 2 anni dalla fine della formazione specialistica (Italia, n = 3; Stati Uniti, n = 3).
Ogni partecipante ha ricevuto via e-mail un file contenente le caratteristiche clinicopatologiche delle 30 pazienti.
I partecipanti dovevano fornire raccomandazioni sulla necessità o meno di chemioterapia adiuvante, sia basandosi solo sulle caratteristiche clinico-patologiche (pre-RS), sia avendo a disposizione i risultati del punteggio RS (post-RS).
Ogni raccomandazione di chemioterapia adiuvante pre- e post-RS doveva essere annotata con tre livelli di confidenza: assolutamente certo, abbastanza certo, o incerto.
Obiettivi dello studio: valutare il grado di confidenza degli oncologi e l'accordo intra- e inter-oncologo nelle raccomandazioni di trattamento con chemioterapia adiuvante, sia pre- che post-RS.
Analisi statistica: È stato utilizzato il test di McNemar per valutare se la proporzione di pazienti la cui indicazione ad effettuare la chemioterapia è cambiata da pre- a post-RS. L'accordo intra- e inter-osservatore è stato valutato utilizzando il metodo della kappa di Cohen nelle comparazioni a coppie tra due oncologi, mentre l'accordo complessivo nelle raccomandazioni pre- e post-RS è stato valutato utilizzando la kappa di Fleiss.
Il numero di pazienti (casi) inclusi nell'analisi era di 30, con età mediana di 50.5 anni (range 30-75 anni), il 40% in premenopausa. Nella maggioranza (83%) dei casi, la diagnosi era di carcinoma duttale invasivo, con metà dei tumori di dimensioni superiori a 20 mm (pT2), il 27% di grado 3, il 90% con un livello di Ki-67 > 20% e il 40% con un'espressione di PgR ≤ al 20%.
Sulla base delle sole caratteristiche clinico-patologiche, la percentuale media di raccomandazione ad effettuare la chemioterapia è stata del 51% (range 26.7-76.7%).
Il tasso di prescrizione di chemioterapia è stato più alto tra gli oncologi giovani rispetto ai senior (62% contro 44%; p < 0.001; test del chi-quadro), ma simile tra i Paesi (50% negli Stati Uniti, 51% in Italia).
Alla prima valutazione, senza conoscere il recurrence score, gli oncologi sono risultati incerti nel 39% dei casi e le raccomandazioni sono state discordanti nel 27% dei casi (accordo tra osservatori K 0.47).
Confrontando le raccomandazioni di chemioterapia pre- e post-RS dello stesso medico, complessivamente il 30% delle stesse (142 su 480) è stato modificato dal risultato del test, senza differenze significative per esperienza dell’oncologo o tra Italia e Stati Uniti.
Tra il gruppo di medici, le raccomandazioni di trattamento per i singoli casi sono cambiate da 6 a 15 su 30 pazienti valutati.
Nel 20% dei casi (94 su 480), il cambiamento nel trattamento ha portato all'omissione della chemioterapia, con un range di 1-11 raccomandazioni su 30 tra gli oncologi.
Nel 10% dei casi (48 su 480), il cambiamento ha portato all'aggiunta di chemioterapia alla terapia endocrina adiuvante, con un range di 0-7 raccomandazioni su 30 da ciascun oncologo.
Inoltre, l'incertezza nella raccomandazione è diminuita al 5.6% e la discordanza tra oncologi al 7% (accordo tra osservatori K 0.85). Con la valutazione delle sole caratteristiche clinicopatologiche per raccomandare la chemioterapia adiuvante si è registrata 1 raccomandazione discordante su 4 e le scelte sono state gravate da una incertezza del medico relativamente alta. I risultati dell'Oncotype DX hanno ridotto la discordanza, con 1 raccomandazione discordante su 15, e hanno migliorato la confidenza del medico riguardo alla scelta terapeutica.
In sintesi, con l’ausilio del test genomico si riduce la soggettività nelle raccomandazioni di chemioterapia adiuvante per carcinoma mammario ER+/HER2- in stadio precoce.
Le decisioni riguardanti l'aggiunta di chemioterapia alla terapia endocrina adiuvante in pazienti con carcinoma mammario ER+/HER2- possono essere complesse.
Le proposte degli oncologi usualmente si basano su stime soggettive del rischio di recidiva (fattori prognostici) e della sensibilità alla chemioterapia (fattori predittivi).
A causa della soggettività nella valutazione delle caratteristiche clinico-patologiche, fra gli oncologi può esserci difformità nelle indicazioni riguardo alla chemioterapia adiuvante e si instaura incertezza nelle decisioni.
Le firme genomiche come Oncotype DX, nonostante siano influenzate da problemi di riproducibilità legati all'eterogeneità intratumorale, forniscono informazioni complementari alle variabili prognostiche clinico-patologiche e possono aiutare i medici a identificare in modo più accurato le situazioni in cui la chemioterapia può essere omessa in sicurezza.
Lo studio dimostra che i risultati del test Oncotype DX sono in grado di ridurre significativamente le raccomandazioni discordanti di chemioterapia adiuvante, anche tra un gruppo di oncologi specializzati in patologia mammaria. In assenza del risultato del test, in media 1 paziente su 4 riceveva raccomandazioni discordanti, mentre raccomandazioni discordanti sono state osservate solo per 1 paziente su 15 grazie alla disponibilità dell’informazione sul RS.
L'uso di OncotypeDX ha anche ridotto significativamente il grado di incertezza dei medici sul ruolo della chemioterapia adiuvante.
In particolare, l'uso di OncotypeDX ha aumentato significativamente la fiducia e l'accordo tra gli oncologi junior. In questo gruppo, l'accordo prima del test era solo discreto, significativamente inferiore rispetto agli oncologi senior. Dopo il test, l'accordo era quasi perfetto. Questi dati suggeriscono che il ruolo di OncotypeDX nel favorire il processo decisionale può essere ancora più importante per gli oncologi meno esperti.
Nel complesso, lo studio dimostra che l'uso di OncotypeDX aumenta significativamente la fiducia dei medici nelle raccomandazioni di chemioterapia adiuvante e l'accordo tra gli oncologi nella fornitura di raccomandazioni di trattamento adiuvante per i pazienti con carcinoma mammario ER+/HER2-. Questi risultati aggiungono ulteriori evidenze a sostegno dell'uso di test genomici per determinare l'uso della chemioterapia adiuvante e incoraggiano un'implementazione più ampia di questi test nella pratica clinica.
