Patologia mammaria
Lunedì, 22 Maggio 2017
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L’ossimoro della ricerca è un tango senza passione.

A cura di Fabio Puglisi

Che titolo è? Apoteosi della contraddizione. Sembra impossibile che esista un tango senza passione e, parimenti, sembra difficile estrapolare messaggi positivi da uno studio negativo. Eppure lo studio tAnGo, perfettamente disegnato al tempo della concezione, non ha appassionato. Eppure lo studio tAnGo è la prova dell'importanza di pubblicare gli studi anche quando negativi. Plauso per questo agli editori di Lancet Oncology.

Earl HM, et al. Addition of gemcitabine to paclitaxel, epirubicin, and cyclophosphamide adjuvant chemotherapy for women with early-stage breast cancer (tAnGo): final 10-year follow-up of an open-label, randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol 2017 [Epub ahead of print]

 

Lo studio tAnGo è stato disegnato per valutare il ruolo della gemcitabina in aggiunta alla chemioterapia con antracicline e taxani quale trattamento adiuvante del carcinoma mammario in stadio precoce. I presupposti alla base del disegno dello studio erano le osservazioni derivanti dalla terapia del carcinoma mammario in stadio avanzato dove la gemcitabina sembrava essere efficace mostrando una interazione favorevole con il paclitaxel.

Disegno: Il tAnGo è uno studio internazionale (127 Centri inglesi e irlandesi), open-label, randomizzato, di fase 3, con disegno di superiorità.

Popolazione: Donne con diagnosi di carcinoma mammario in stadio precoce candidate a ricevere chemioterapia adiuvante, indipendentemente dallo stato linfonodale e dallo stato dei recettori ormonali, con performance status ECOG <2.

Randomizzazione 1:1 con assegnazione a uno dei seguenti trattamenti:

  • epirubicina, ciclofosfamide, paclitaxel (4 cicli di epirubicina 90 mg/m2 e ciclofosfamide 600 mg/m2 q21 seguiti da 4 cicli di paclitaxel 175 mg/m2 q21)
  • epirubicina, ciclofosfamide, paclitaxel + gemcitabina (4 cicli di epirubicina 90 mg/m2 e ciclofosfamide 600 mg/m2 q21 seguiti da 4 cicli di paclitaxel 175 mg/m2 q21 e gemcitabina of 1250 mg/m2 nei gg 1,8 q21)

Stratificazione: Paese, età, intento radioterapico, stato linfonodale, stato dei recettori estrogenici, stato di HER2.

Endpoint primario: disease-free survival (DFS);

Obiettivo: evidenziare una differenza del 5% in termini di DFS a 5 anni con l'aggiunta della gemcitabina.

Fra le 3152 donne partecipanti allo studio, 1576 sono state assegnate al braccio con gemcitabina e 1576 al braccio di controllo.

Al momento dell’analisi finale (follow-up mediano: 10 anni), si erano verificati 1087 eventi DFS e 914 eventi morte.

Nessuna differenza significativa è emersa tra i bracci di terapia in termini di DFS a 10 anni:

  • Gruppo gemcitabina: 65%
  • Gruppo controllo: 65%
    (hazard ratio 0.97, 95% IC 0.86–1.10, p=0.64)

La tossicità di grado 3/4 è stata riportata ai livelli attesi in entrambi i gruppi. I più comuni effetti collaterali sono risultati i seguenti (gruppo gemcitabina vs gruppo di controllo):

  • neutropenia 34% vs 26%
  • artromialgie 13% vs 12%
  • fatigue 13% vs 10%
  • infezioni 13% vs 9%
  • vomito 9% vs 7%
  • nausea 8% vs 7%

Lo studio tAnGo è uno studio negativo: l'aggiunta della gemcitabina alla chemioterapia adiuvante con antracicline e taxani non migliora l'outcome (disease free survival) di pazienti con carcinoma mammario in stadio precoce. 

Dieci anni di follow-up sono un tempo congruo per considerare i risultati maturi in termini di follow-up. Tuttavia, dieci anni sono un tempo così lungo da testimoniare un profondo cambiamento nelle nostre conoscenze sul carcinoma mammario. In dieci anni abbiamo capito che il carcinoma mammario è troppo eterogeneo per considerarlo un'unica patologia. 

Giocando con gli ossimori, è incredibilmente vero ma uno studio negativo ha fornito tanti messaggi utili (positivi):

  • è positivo evitare la tossicità aggiuntiva che la gemcitabina avrebbe prodotto senza fornire alcun vantaggio
  • è positivo evitare spese aggiuntive dall'impiego futile della gemcitabina
  • è positivo considerare conclusa l'era dei trial adiuvanti su larga scala e su popolazioni eterogenee di pazienti

Fatte salve le considerazioni riportate, a onor del vero, era tutto prevedibile. Inglesi e irlandesi non sanno ballare il tAnGo.