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Patologia mammaria
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La chemioterapia si arrende e finisce nella rete, dell'evidenza
Forse più che la chemioterapia, ad arrendersi saranno i clinici. La resistenza ad abbandonare l’impiego della chemioterapia nelle prime linee di trattamento per il carcinoma mammario metastatico luminale deve cedere il posto all’evidenza scientifica. Questa, sintetizzata in una meta-analisi network, supporta l’impiego della combinazione di endocrinoterapia con inibitori di CDK4/6 da preferire alla chemioterapia.
Giuliano M, Schettini F, et al. Endocrine treatment versus chemotherapy in postmenopausal women with hormone receptor-positive, HER2-negative, metastatic breast cancer: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Oncol 2019;[Epub ahead of print]
In letteratura esistono pochi confronti diretti tra endocrinoterapia e chemioterapia, con o senza l’aggiunta di terapie target, nel trattamento del carcinoma mammario metastatico HR-positivo, HER2-negativo.
Ad oggi, le meta-analisi network rappresentano l’unico approccio statistico per confrontare indirettamente i trattamenti, a condizione che questi trattamenti siano stati confrontati con almeno un comparatore comune.
Pertanto, gli autori (un plauso particolare a Mario Giuliano e a Francesco Schettini) hanno effettuato una ricerca sistematica della letteratura per identificare gli studi controllati randomizzati di fase 2 e 3, pubblicati tra il 01 gennaio 2000 e il 31 dicembre 2017, che hanno indagato l'attività antitumorale o l'efficacia clinica, o entrambi, di chemioterapia con o senza terapie mirate e di terapie antiormonali con o senza terapie mirate in pazienti post-menopausali (menopausa fisiologica o indotta), con carcinoma mammario metastatico HR-positivo, HER2-negativo.
Linee di trattamento analizzate: prima o seconda, o entrambe.
Fonti: PubMed, Embase, Cochrane Central Register of Clinical Trials, Web of Science), congressi internazionali.
Si tratta della prima meta-analisi che confronta l'efficacia e l'attività degli agenti chemioterapici e ormonoterapici attualmente disponibili, in combinazione o meno con terapie target, compresi gli inibitori di CDK4/6 (palbociclib, ribociclib e abemaciclib), l'inibitore PI3K alpelisib e l'inibitore mTOR everolimus.
Inoltre, l’analisi è la prima a confrontare direttamente tutti e tre gli inibitori di CDK4/6 combinati con un inibitore dell'aromatasi o con fulvestrant.
L’analisi ha incluso 140 studi per un totale di 50 029 pazienti.
Le combinazioni palbociclib/letrozolo (HR 0.42; 95% CrI 0.25–0.70), ribociclib/letrozolo (HR 0.43; 95% CrI 0.24–0.77), abemaciclib/anastrozolo o letrozolo (HR 0.42; 95% CrI 0.23–0.76), palbociclib/fulvestrant (HR 0.37; 95% CrI 0.23–0.59), ribociclib/fulvestrant (HR 0.48; 95% CrI 0.31–0.74), abemaciclib/fulvestrant (HR 0 .44; 95% CrI 0.28–0.70), everolimus/exemestane (HR 0.42; 95% CrI 0.28–0.67) e, in pazienti con mutazione di PIK3CA, alpelisib/fulvestrant (HR 0.39; 95% CrI 0.22–0.66) e diversi regimi a base di chemioterapia, compresi quelli contenenti antraciclina e taxani, sono stati associati a una migliore sopravvivenza libera da progressione rispetto al solo anastrozolo.
Nessun regime di chemioterapia o terapia ormonale è risultato significativamente migliore di palbociclib più letrozolo per la sopravvivenza libera da progressione. Paclitaxel più bevacizumab è stato l'unico regime significativamente migliore della combinazione palbociclib/letrozolo in termini di percentuale di pazienti che hanno ottenuto una risposta (OR 8.95; 95% CrI 1.03–76.92).
I risultati della metanalisi evidenziano la superiorità della combinazione di inibitori di CDK4/6 con agenti endocrini rispetto alla terapia endocrina standard. Inoltre, nessun regime di chemioterapia, con o senza terapia target, è esitato in una efficacia significativamente maggiore rispetto agli inibitori di CDK4/6 associati alla terapia endocrina.
La combinazione di inibitori di CDK4/6 e terapia antiormonale ha mostrato un profilo di tossicità gestibile, con un livello di gravità intermedio tra quello della sola terapia endocrina e quello della chemioterapia con o senza agenti target.
Non sono emerse differenze significative nella sopravvivenza libera da progressione tra i tre inibitori di CDK4/6.
Nel complesso, i risultati della meta-analisi network supportano quanto raccomandato dalle linee guida internazionali per il trattamento di prima o seconda linea di pazienti in postmenopausa con carcinoma mammario metastatico HR-positivo HER2-negativo, in assenza di crisi viscerale.
Limite principale della meta-analisi è l’eterogeneità degli studi, in termini di trattamenti e popolazioni di pazienti, quale risultato del lungo periodo considerato (18 anni).
Gli avanzamenti diagnostici possono aver prodotto una migrazione di stadio con effetti sulla prognosi.
Il miglioramento nelle valutazioni dello stato dei recettori ormonali potrebbe aver favorito negli anni la selezione di tumori maggiormente endocrino-responsivi.
