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Patologia mammaria
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Dall'ASCO al NEJM: terapia endocrina del carcinoma mammario in premenopausa
L’attuale strategia di trattamento endocrino adiuvante del carcinoma mammario in premenopausa è basata sui risultati degli studi SOFT (Suppression of Ovarian Function Trial) e TEXT (Tamoxifen and Exemestane Trial), pubblicati rispettivamente nel 2015 e nel 2014.
Cambia qualcosa con l’aggiornamento del follow-up?
Francis PA, et al. Tailoring Adjuvant Endocrine Therapy for Premenopausal Breast Cancer. N Engl J Med 2018 (Published ahead of print)
L’anno di inizio degli studi SOFT e TEXT è il 2003.
Lo studio SOFT era stato disegnato per valutare il ruolo della soppressione ovarica in aggiunta al tamoxifen e per determinare il ruolo dell’associazione “exemestane/soppressione ovarica”.
Lo studio TEXT era stato disegnato per confrontare exemestane e tamoxifen in donne trattate con la soppressione ovarica.
I primi risultati del SOFT, licenziati dopo 5.6 anni di follow-up mediano, non avevano mostrato un vantaggio significativo in disease-free survival (DFS) dall’aggiunta della soppressione ovarica al tamoxifen nella popolazione generale dello studio, sebbene una riduzione del rischio di recidiva fosse stata osservata tra le pazienti a maggior rischio che avevano ricevuto chemioterapia.
L’analisi combinata degli studi SOFT e TEXT, ad un follow-up mediano di 5.7 anni, aveva indicato un vantaggio significativo in DFS con “exemestane/soppressione ovarica” rispetto a “tamoxifen/soppressione ovarica”.
Adesso, il presente studio riporta un aggiornamento del SOFT (follow-up mediano 8 anni) e dell’analisi combinata SOFT/TEXT (follow-up mediano 9 anni).
Inoltre, viene effettuato un focus sulla patologia HER2-negativa, caratterizzante la maggior parte della popolazione di entrambi i trial.
Popolazioni in studio: donne in stato premenopausale con diagnosi di carcinoma mammario operabile luminale (espressione dei recettori estrogenici o progestinici in almeno il 10% delle cellule).
Randomizzazione
In tutte le pazienti dello studio TEXT e nelle pazienti dello studio SOFT che non avevano ricevuto chemioterapia adiuvante, la randomizzazione è stata effettuata entro 12 settimane dalla chirurgia. Nelle pazienti dello studio SOFT sottoposte a chemioterapia e rimaste in stato premenopausale, la randomizzazione poteva essere effettuata entro 8 mesi dal completamento della chemioterapia, previa conferma di livelli premenopausali di estradiolo da parte del laboratorio locale.
Studio SOFT (1:1:1)
• 5 anni di tamoxifen
• 5 anni di tamoxifen + soppressione ovarica
• 5 anni di exemestane + soppressione ovarica
Studio TEXT
• 5 anni di tamoxifen + soppressione ovarica
• 5 anni di exemestane + soppressione ovarica
Stratificazione: chemioterapia adiuvante (sì verso no)
Disease-free survival (DFS) a 8 anni
• 5 anni di tamoxifen: 78.9%
• 5 anni di tamoxifen + soppressione ovarica: 83.2%
• 5 anni di exemestane + soppressione ovarica: 85.9%
La differenza in DFS tra tamoxifen/soppressione ovarica vs. tamoxifen è statisticamente significativa (P=0.009).
Overall survival (OS) a 8 anni:
• 5 anni di tamoxifen: 91.5%
• 5 anni di tamoxifen + soppressione ovarica: 93.3%
• 5 anni di exemestane + soppressione ovarica: 92.1%
La differenza in OS tra tamoxifen/soppressione ovarica vs. tamoxifen è statisticamente significativa (P=0.014).
Nella patologia HER2-negativa, l’associazione “exemestane/soppressione ovarica” confrontata con l’associazione “tamoxifen/soppressione ovarica”, ha prodotto una riduzione nel tasso di recidiva a distanza a 8 anni del 7% e del 5%, rispettivamente nelle coorti del del SOFT e del TEXT che avevano ricevuto la chemioterapia adiuvante.
Effetti collaterali
Tossicità di grado ≥ 3
• Tamoxifen: 24.6%
• 5 anni di tamoxifen + soppressione ovarica: 31.0%
• 5 anni di exemestane + soppressione ovarica: 32.3%
Eventi tromboembolici
• Tamoxifen: 2.2%
• 5 anni di tamoxifen + soppressione ovarica: 2.3%
• 5 anni di exemestane + soppressione ovarica: 1.2%
Sintomi muscolo- scheletrici di grado ≥ 3
• Tamoxifen: 6.7%
• 5 anni di tamoxifen + soppressione ovarica: 5.7%
• 5 anni di exemestane + soppressione ovarica: 11.4%
Osteoporosi (T-score < -2.5)
• Tamoxifen: 3.9%
• 5 anni di tamoxifen + soppressione ovarica: 7.2%
• 5 anni di exemestane + soppressione ovarica: 14.8%
Secchezza vaginale e dispereunia più frequenti con “exemestane/soppressione ovarica” Ipertensione e iperglicemia più frequenti fra le pazienti trattate con soppressione ovarica rispetto alla monoterapia con tamoxifen.
In pazienti premenopausali con carcinoma mammario luminale in stadio precoce, l’aggiunta della soppressione ovarica al tamoxifen migliora significativamente la disease-free survival e l’overall survival.
La riduzione relativa del rischio è pari al 24% (P=0.009) e si traduce in un guadagno assoluto del 4.2% nella DFS a 8 anni.
L’associazione “exemestane/soppressione ovarica” riduce ulteriormente il rischio di recidiva, specie fra le pazienti con patologia HER2-negativa che hanno ricevuto un trattamento chemioterapico.
Rispetto al solo tamoxifen, la soppressione ovarica associata a exemestane produce un guadagno del 7%.
In termini di sopravvivenza libera da recidiva a distanza, è stato osservato un guadagno assoluto del 2.1% a 8 anni con “exemestane/soppressione ovarica” rispetto a “tamoxifen/soppressione ovarica”, beneficio simile a quello ottenuto confrontando 5 anni di inibitore dell’aromatasi verso 5 anni di tamoxifen.
Tuttavia, confrontati con il tamoxifen in monoterapia, l’aggiunta della soppressione ovarica e l’exemestane sono gravati da una maggiore incidenza di effetti collaterali.
Pertanto, il trattamento con il solo tamoxifen può e deve essere ancora preso in considerazione laddove il beneficio assoluto atteso dall’aggiunta della soppressione ovarica e/o dell’exemestane è basso (fattori prognostici favorevoli).
