Patologia mammaria
Martedì, 10 Maggio 2016

Menopausa sì, menopausa no, menopausa fantasma...

A cura di Fabio Puglisi

Conoscere lo stato menopausale è importante per le decisioni in merito al trattamento endocrino del carcinoma mammario. Tuttavia, non è sufficiente valutare la presenza o meno del ciclo mestruale per definire la funzionalità ovarica. Vi sono situazioni in cui, pur in assenza di mestruazioni (amenorrea), la produzione ovarica di estrogeni non è cessata. In altri casi, le ovaie possono riprendere la loro funzione dopo una fase iniziale di inattività. Questo scenario può configurarsi nella cosiddetta amenorrea chemio-indotta ed essere favorito dal trattamento con inibitori dell'aromatasi. Le implicazioni terapeutiche non sono affatto trascurabili.

Krekow LK, Incidence and Predictive Factors for Recovery of Ovarian Function in Amenorrheic Women in Their 40s Treated With Letrozole. J Clin Oncol 2016;34:1594-600.

Uno studio prospettico ha valutato l'influenza di 2 anni di terapia con antiaromatasi sull'incidenza di recupero della funzione ovarica in donne con diagnosi di carcinoma mammario ER+, in stato premenopausale alla diagnosi e con amenorrea indotta dalla chemioterapia adiuvante. 

Criteri di eleggibilità: 

  • età compresa tra 40 e 49 anni
  • diagnosi di carcinoma mammario ER+
  • cessazione dell'attività mestruale in corso di chemioterapia adiuvante a base di ciclofosfamide
  • livelli sierici di estradiolo (E2) nel range post-menopausale
  • trattamento con tamoxifene per ≥ 1 anno o, in alternativa, trattamento con antiaromatasi per ≥6 mesi e previsione di terapia per almeno altri 2 anni (le donne in trattamento con tamoxifene effettuavano il passaggio a letrozolo 2,5 mg die; le donne già in trattamento con antiaromatasi proseguivano con lo stesso agente)

I livelli sierici di ormone follicolo-stimolante (FSH) e di E2 sono stati misurati al basale e ogni 2 anni.

La regressione logistica è stata utilizzata per valutare i potenziali fattori predittivi del recupero della funzione ovarica. 

 

Allo studio hanno partecipato 177 donne (145 di età compresa tra i 45 e i 49 anni, 32 donne di età compresa tra i 40 e i 44 anni). Di 173 pazienti valutabili, 67 (39%; 95% IC, 31%-46%) hanno recuperato la funzione ovarica e, fra queste, 11 (6%; 95% IC, 3%-10%) hanno sperimentato una ripresa dell'attività mestruale mentre in 56 (32%; 95% IC, 25%-39%) sono stati documentati livelli premenopausali di E2 in assenza di mestruazioni.

Il tempo mediano al recupero della funzione ovarica dall'inizio della terapia con antiaromatasi è risultato di 8.8 mesi (range 0.1-25.9). 

Fra le pazienti non precedentemente trattate con antiaromatasi, i livelli di FSH hanno mostrato un incremento nel tempo (P < .001), in assenza di variazioni significative in funzione del recupero o meno della funzione ovarica (P = .55). Viceversa, dopo l'anno, si è assistito ad una modesta riduzione fra le donne che successivamente hanno ripreso l'attività mestruale (P = .0989).

In analisi multivariata, l'età < 45 anni e la presenza di inibina B si sono rivelati fattori predittivi di recupero della funzione ovarica:

  • età compresa tra i 40-44 anni vs 45-49 (odds ratio 3.17, 95% IC 1.25-8.03, P=.014)
  • ciascun incremento di unità nel log di inibina B (odds ratio 1.93, 95% IC 1.06-3.51, P=.03)

La determinazione dello stato menopausale sulla base dell'amenorrea indotta dalla chemioterapia adiuvante non è affidabile. 

Quasi il 40% delle donne di età compresa tra 40 e 49 anni e con amenorrea chemio-indotta recupera la funzione ovarica in corso di terapia con inibitori dell'aromatasi. 

In tale contesto clinico (amenorrea chemio-indotta, quarta decade di vita, terapia con inibitori dell'aromatasi), la terapia esclusiva con inibitori dell'aromatasi andrebbe evitata perchè potenzialmente inefficace.