Patologia mammaria
Martedì, 04 Agosto 2015

Nodi da sciogliere prima di irradiare i nodi

A cura di Fabio Puglisi

Cosa aggiunge la radioterapia dei linfonodi in donne con carcinoma mammario sottoposte a chirurgia conservativa, radioterapia su parenchima mammario residuo e terapia adiuvante?

Whelan TJ, et al. Regional nodal irradiation in early-stage breast cancer. N Engl J Med 2015; 373:307-16.

 

Il ruolo della radioterapia sulle stazioni linfonodali è definito per alcune categorie di pazienti con diagnosi di carcinoma mammario e sottoposte ad intervento di mastectomia. Lo studio MA.20 ha indagato il valore della radioterapia sui linfonodi in donne sottoposte ad intervento di chirurgia mammaria conservativa. 

In totale, tra marzo 2000 e febbraio 2007, lo studio ha arruolato 1832 donne che, a seguito della randomizzazione, sono state assegnate a uno dei seguenti bracci di trattamento:

  • radioterapia su parenchima mammario residuo + radioterapia dei linfonodi (braccio sperimentale, n = 916)
  • sola radioterapia su parenchima mammario residuo (braccio di controllo, n = 916)

La radioterapia dei linfonodi includeva le stazioni mammaria interna, sopraclaveare e ascellare. Tutte le pazienti ricevano terapia adiuvante a giudizio clinico.

Endpoint primario: overall survival.

Il braccio sperimentale e il braccio di controllo erano ben bilanciati per età (mediana, 54 e 53 anni), biopsia del linfonodo sentinella (39% in entrambi i bracci),  linfonodi ascellari rimossi (≥ 10 nel 68% e nel 67%), numero di linfonodi positivi (1 nel 50% e nel 49%, 2 nel 23% e nel 25%), dimensioni tumorali (≤ 2 cm nel 50% e nel 55%), recettori estrogenici positivi (75% in entrambi i bracci), chemioterapia adiuvante (antraciciline senza taxani nel 61% e nel 59%, antracicline con taxani nel 25% e nel 27%), terapia endocrina adiuvante (inibitori dell'aromatasi nel 57% e nel 58%, tamoxifen nel 19% e nel 18%), boost di radioterapia (32% e 35%).


Efficacia

  • L'OS a 10 anni è risultata dell'82.8% nel braccio con irradiazione linfonodale e dell'81.8% nel braccio di controllo (hazard ratio [HR] = 0.91, P = 0.38).
  • La disease-free survival (DFS) a 10 anni è risultata dell'82.0% nel braccio con irradiazione linfonodale e del 77% nel braccio di controllo (HR= 0.76, P = 0.01).
  • Altre differenze significative sono state osservate nella DFS per recidiva locoregionale isolata a 10 anni (95.2% vs 92.2%, HR = 0.59, P = 0.009) e nella distant DFS a 10 anni (86.3% vs 82.4%, HR = 0.76, P = 0.03).

Effetti collaterali più frequenti nel braccio con irradiazione linfonodale:

  • polmonite di grado ≥ 2  (1.2% vs 0.2%, P =0.01)
  • dermatite attinica (49% vs 40%, P < 0.001)
  • linfedema di grado ≥ 2  (8.4% vs 4.5%, P =0 .001)
  • teleangectasie cutanee (6.9% vs 4.3%, P = 0.02),
  • fibrosi sottocutanea (4.1% vs 2.0%, P = 0.01)

Non sono emerse differenze tra i due gruppi in termini di secondi tumori (11.0% vs 10.0%).

In donne con carcinoma mammario N+ o N0 ad alto rischio sottoposte a chirurgia conservativa, l'irradiazione dei linfonodi regionali in aggiunta alla radioterapia su parenchima residuo determina una riduzione del tasso di recidiva ma non migliora la sopravvivenza.

Nell'interpretare i risultati dello studio, va notato che solo il 25% delle pazienti erano state trattate con taxani. Inoltre, la mediana del numero di linfonodi rimossi era pari a 12  a indicare una chirurgia ascellare limitata, fattore che può aver enfatizzato il beneficio dalla radioterapia linfonodale. 

I nodi da sciogliere riguardano i fattori che identificano chi può trarre il maggior beneficio dall'irradiazione linfonodale. Verosimilmente, non traggono vantaggio le pazienti con stato linfonodale negativo (recidiva <1% se linfonodo sentinella negativo). Viceversa, il guadagno maggiore si ha in presenza di un carico di malattia elevato (metastasi a ≥ 4 linfonodi, estensione extracapsulare). Il dilemma, parimenti a quanto discusso per la radioterapia post-mastectomia, si concentra sui casi con metastasi da 1 a 3 linfonodi, specie se associati a dimensioni tumorali contenute (<5 cm). Per estrapolazione da quanto osservato dopo mastectomia, l'irradiazione linfonodale nei casi con metastasi a 1-3 linfonodi potrebbe essere riservata alle situazioni giudicate a maggior rischio:

  • età < 50 anni
  • estesa invasione linfovascolare
  • grado istologico elevato
  • profilo molecolare aggressivo
  • dimensioni tumorali > 5 cm