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Patologia mammaria
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Non limitiamoci a guardare la risposta patologica completa
Nello studio randomizzato NeoTRIP, la combinazione di atezolizumab con chemioterapia a base di carboplatino/nab-paclitaxel ha prodotto un modesto incremento, non statisticamente significativo, in termini di risposta patologica completa (pCR) in pazienti con carcinoma mammario triple negative (TNBC). Questo dato, in passato, avrebbe condizionato in modo più pesante il nostro giudizio sul beneficio terapeutico. Oggi, forse, la pensiamo diversamente.
Gianni L, et al. Pathologic complete response (pCR) to neoadjuvant treatment with or without atezolizumab in triple negative, early high-risk and locally advanced breast cancer. NeoTRIP Michelangelo randomized study. Ann Oncol 2022 (Epub ahead of print)
Disegno dello studio NeoTRIP: multicentrico, randomizzato, in aperto.
Popolazione: 280 pazienti con carcinoma mammario TNBC, unilaterale, definito ad alto rischio (T1cN1; T2N1; T3N0) o in stadio localmente avanzato (T3N1; T4a,b,c; T4d e qualsiasi N; qualsiasi T e N2-3). L’espressione di PD-L1 è stata valutata con il test VENTANA SP142 ma la positività di PD-L1 non costituiva criterio di eleggibilità.
Randomizzazione: chemioterapia con carboplatino AUC 2 e nab-paclitaxel 125 mg/m2 nei giorni 1 e 8 q21 per 8 cicli (braccio di controllo = 142 pazienti). Stessa terapia con l’aggiunta di atezolizumab 1200 mg al giorno 1 (braccio sperimentale = 138 patients). Entrambi i regimi sono stati somministrati per 8 cicli e sono stati seguiti da chirurgia mammaria e da 4 cicli di un regime di adiuvante a base di antracicline, scelto dal clinico.
Stratificazione: area geografica, stadio di malattia (precoce ad alto rischio vs localmente avanzato), stato di PD-L1.
Endpoint primario: Event-free survival a 5 anni dalla randomizazione.
Endpoint secondario: risposta patologica completa (pCR: assenza di cellule tumorali nella mammella e nei linfonodi).
L’aggiunta di atezolizumab alla chemioterapia non ha portato ad un incremento statisticamente significativo in termini di pCR (48.6% vs 44.4%, P = 0.48). L’analisi multivariata, includente anche il trattamento (atezolizumab vs. no atezolizumab) e lo stadio di malattia (precoce vs. localmente avanzato), ha evidenziato nella positività di PD-L1 il fattore maggiormente associato con la probabilità di ottenere la pCR (odds ratio = 2.08, P < 0.0001).
Gli eventi avversi sono risultati simili in entrambi i bracci con l’eccezione di una maggiore incidenza di eventi seri e di anomalie delle transaminasi con l’aggiunta di atezolizumab.
La prima analisi dello studio NeoTRIP supporta il concetto che la pCR potrebbe non essere un endpoint surrogato appropriato per misurare il valore dell’immunoterapia nel trattamento del carcinoma mammario triple negative in stadio precoce.
L’aggiunta della immunoterapia alla chemioterapia neoadiuvante ha determinato un incremento significativo in termini di pCR almeno due trial (KEYNOTE-522, IMpassion031). Tuttavia, il KEYNOTE-522 e un terzo trial (GeparNUEVO) hanno mostrato che l’event-free-survival (EFS) è indipendente dalla pCR.
L’endpoint primario dello studio NeoTRIP è l’EFS. Pertanto, la mancanza di un chiaro vantaggio in pCR può fuorviare il giudizio e non consente di valutare il reale impatto di atezolizumab in termini di efficacia a lungo termine.
