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Patologia mammaria
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Primum non plus nocere quam succurrere
Primum non plus nocere quam succurrere (alias il rapporto beneficio/rischio deve essere sempre favorevole).
In un editoriale su BMJ del 2013, Daniel Sokol proponeva una versione rivisitata della locuzione latina “primum non nocere”, a evidenziare l’importanza di poter accettare potenziali effetti collaterali di un trattamento se i benefici dello stesso di gran lunga superano i rischi. In altre parole, il delta tra number needed to treat (NNT) e number needed to harm (NNH) deve essere significativo.
Il beneficio della radioterapia complementare alla chirurgia per carcinoma mammario è largamente documentato. Ma quale rischio si corre in termini di sarcoma dei tessuti molli dopo un trattamento radiante per carcinoma mammario? Una analisi retrospettiva, condotta su una coorte molto ben rappresentata, prova a rispondere alla domanda.
Veiga LHS, et al. Treatment-related thoracic soft tissue sarcomas in US breast cancer survivors: a retrospective cohort study. Lancet Oncol 2022 (Epub ahead of print); doi: 10.1016/S1470-2045(22)00561-7.
Il sarcoma dei tessuti molli è un raro ma insidioso effetto collaterale del trattamento radiante per carcinoma mammario.
Uno studio retrospettivo ha analizzato dati americani dalla coorte Kaiser Permanente (KP) e da 13 registri del SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results). La coorte KP ha incluso 15940 donne con diagnosi di carcinoma mammario da gennaio 1990 dicembre 2016 con informazioni dettagliate sul trattamento e sulle comorbidità (ipertensione e diabete). La coorte SEER ha incluso 457300 donne con diagnosi di carcinoma mammario da gennaio 1992 a dicembre 2016, da 13 registri americani.
Criteri di eleggibilità in entrambe le coorti: diagnosi di carcinoma mammario (stadio I–III), età alla diagnosi compresa tra 20–84 anni, chirurgia mammaria, sopravvivenza di almeno 1 anno dalla diagnosi di carcinoma mammario.
Outcome di interesse: incidenza di sarcoma toracico dei tessuti molli, angiosarcoma e altri sottotipi, insorto almeno un anno dopo la diagnosi di carcinoma mammario.
Nella coorte KP, il follow-up mediano è stato di 9.3 anni e 19 (0.1%) delle 15940 donne eleggibili hanno sviluppato un sarcoma dei tessuti molli (11 angiosarcomi, 8 altri sottotipi). Nella maggior parte dei casi (94.7%; 18 su 19) il sarcoma è occorso in donne precedentemente trattate con radioterapia. Pertanto, il trattamento radiante è risultato un fattore di rischio per sarcoma toracico dei tessuti molli (rischio relativo [RR] 8.1 [95% CI 1.1–60.4]; p=0.0052), sebbene non sia stata definita una associazione con la dose, il frazionamento, o il boost. Il RR di angiosarcoma dopo antracicline è stato di 3.6 (95% CI 1.0–13.3; p=0.058). Gli agenti alchilanti hanno mostrato un rischio aumentato pari a RR 7.7 [95% CI 1.2–150.8]; p=0.026). La storia di ipertensione (RR 4.8 [95% CI 1.3–17.6]; p=0.017) e quella di diabete (5.3 [1.4–20.8]; p=0.036) sono risultate entrambe fattori di rischio per angiosarcoma (rischio circa 5 volte più alto).
Nella coorte SEER, 430 (0.1%) delle 457300 pazienti hanno avuto un sarcoma dei tessuti molli (268 angiosarcoma e 162 altri sottotipi) dopo un follow-up mediano di 8.3 anni.
La maggior parte dei casi (77.9%; 335 su 430) si sono verificati dopo la radioterapia; pertanto, la radioterapia è risultata un fattore di rischio per sarcoma toracico dei tessuti molli (RR 3.0 [95% CI 2.4–3.8]; p<0.0001) e, nel caso degli angiosarcomi, il RR dopo chirurgia conservativa e radioterapia vs mastectomia + radioterapia è risultato pari a 1.9 (1.1–3.3; p=0.012). A partire da 10 dopo il trattamento radiante, l’incidenza cumulativa di sarcoma toracico dei tessuti molli è stata dello 0.21% (95% CI 0.12–0.34) nella coorte KP e dello 0.15% (95% CI 0.13–0.17) nella coorte SEER.
La radioterapia dopo diagnosi di carcinoma mammario costituisce un fattore di rischio per sarcoma dei tessuti molli.
Diabete e ipertensione sono fattori di rischio per angiosarcoma e pazienti con tali patologie meritano di essere monitorate con apposite strategie di sorveglianza.
Sebbene lo studio non abbia evidenziato una relazione tra campi di irradiazione o dose della stessa e rischio di sarcoma dei tessuti molli, il trattamento radiante è stato erogato in tempi in cui la moderna radioterapia, quale la inverse-planned intensity-modulated radiotherapy (IMRT) e la volumetric arc radiotherapy (VMAT) non erano utilizzate comunemente. IMRT e VMAT migliorano la selettività sul target, favorendo il risparmio dei tessuti normali vicini.
Oltre al rischio, raro, di sarcoma dei tessuti molli, la radioterapia per carcinoma mammario può causare fatigue, dermatiti, e danno cardiaco o ad altri organi. Pertanto, per ciascuna paziente, le scelte sulla radioterapia devono essere accuratamente bilanciate rispetto ai rischi, esaminando attentamente rischi e benefici potenziali.
