Patologia mammaria
Martedì, 16 Febbraio 2016

La chirurgia preventiva...guardiamo oltre le scelte di Angelina Jolie

A cura di Fabio Puglisi

Nella sindrome ereditaria che espone a rischio di sviluppare un carcinoma mammario, ovarico o entrambi, la mastectomia bilaterale e la salpingo-ooforectomia sono opzioni di riconosciuta efficacia profilattica.  Per i soggetti sani appartenti a famiglie con sindrome ereditaria documentata, la valutazione del rischio in funzione dell'età, la stima della prevenzione ottenuta con la chirurgia e la conoscenza delle strategie profilattiche alternative sono determinanti essenziali che intervengono nel processo decisionale su base individuale.  

Hartmann LC, Lindor NM. The Role of Risk-Reducing Surgery in Hereditary Breast and Ovarian Cancer. N Engl J Med 2016;374:454-68.

Una revisione della letteratura fa il punto sul ruolo della chirurgia profilattica nel ridurre il rischio di carcinoma mammario e ovarico su base eredofamiliare. 

Fra i soggetti BRCA1 carrier, il rischio cumulativo medio di sviluppare un carcinoma mammario entro gli 80 anni è del 67% e quello di sviluppare un carcinoma ovarico (includendo anche tube e peritoneo) è del 45%. Fra i BRCA2 carrier, le percentuali di rischio sono rispettivamente del 66% e del 12%. Dopo una prima diagnosi di carcinoma mammario, i soggetti con mutazione di BRCA1 o di BRCA2 hanno anche un rischio non trascurabile di sviluppare un carcinoma mammario controlaterale.  

I tipi di carcinoma mammario che si verificano nei BRCA1 carrier differiscono in modo sostanziale da quelli che originano nei portatori di mutazione BRCA2. Infatti, >75% dei tumori mammari diagnosticati nei soggetti con mutazione BRCA1 sono ER/PgR-negativi, G3, HER2 negativi ("triple negative"). Viceversa, i tumori diagnosticati nei BRCA2 carrier sono più simili a quelli osservati nella popolazione generale (3/4 ER-positivi e solo il 15% triple-negative).

Il carcinoma ovarico tipicamente si verifica più precocente e con maggiore frequenza fra i BRCA1 carrier rispetto ai BRCA2 carrier. La forma predominante, indipendentemente dal tipo di mutazione genetica è quella sierosa. La stima del rischio deve essere applicata all'età in cui viene effettuato il counselling genetico. Di seguito due esempi esplicativi:

  • una donna di 30 anni con mutazione di BRCA2 ha un rischio cumulativo del 66% di sviluppare un carcinoma mammario e un rischio cumulativo del 12.2% di sviluppare un carcinoma ovarico entro gli 80 anni di età
  • una donna di 60 anni con mutazione di BRCA2 ha un rischio cumulativo del 48% di sviluppare un carcinoma mammario e un rischio cumulativo del 3.9% di sviluppare un carcinoma ovarico entro gli 80 anni di età



La chirurgia profilattica mammaria e la salpingo-ooforectomia riducono il rischio di carcinoma mammario e ovarico in soggetti con mutazione BRCA senza una precedente diagnosi di tumore. 


Mastectomia bilaterale profilattica

Posizione NCCN (National Comprehensive Cancer Network):

  • La mastectomia profilattica fornisce un grado elevato di protezione nei confronti del carcinoma mammario in donne con mutazione BRCA1/2.
  • Gli effetti protettivi della mastectomia devono essere discussi su base individuale, rivedendo gli effetti collaterali potenzialmente associati alla procedura.
  • La mastectomia profilattia è un possibile opzione anche in soggetti con sindrome di Li-Fraumeni e di Cowden. 

Posizione USPSTF (U.S. Preventive Services Task Force):

  • Fra le donne a rischio elevato e/o portatrici di una mutazione, la mastectomia profilattica (confrontata con l'assenza di chirurgia) ha ridotto il rischio di ammalarsi di carcinoma mammario di una quota tra l'85 e il 100% e ha ridotto la mortalità per carcinoma mammario tra l'81 e il 100%.


Posizione NICE (National Institute for Health and Care Excellence; United Kingdom):

  • La mastectomia bilaterale profilattica è appropriata soltanto per una proporzione limitata di donne appartenenti a famiglie ad alto rischio. Tale approccio dovrebbe essere gestito da un team multidisciplinare.  

Commenti sulla procedura:

  • Nessuna modalità di mastectomia è in grado di rimuovere tutto il tessuto mammario che è diffusamente distribuito sulla parete toracica.
  • Un mastectomia totale (semplice) rimuove >95% di tessuto mammario, includendo la cute e il complesso areola-capezzolo.
  • Una classica mastectomia sottocutanea risparmia la cute e il complesso areola-capezzolo, lasciando una quota variabile di tessuto ghiandolare sotto l'areola. L'uso di tale procedura con intento profilattico è stato criticato per la possibile ritenzione di tessuto a rischio negli strati cutanei e sotto l'areola. 
  • La maggior parte dei chirurghi oncologi raccomanda la mastectomia skin-sparing con risparmio della cute naturale, eventualmente modificata in “nipple-sparing” o “total skin-sparing” se si associa anche la preservazione del complesso areola-capezzolo. Il tessuto ghiandolare sottostante è rimosso e viene effettuata una ricostruzione immediata. 

Principali complicanze della mastectomia profilattica:

  • 10% emorragie
  • 9% infezioni
  • 14% contratture capsulari 
  • 33% re-interventi

 

Salpingo-Ooforectomia bilaterale

Posizione NCCN:

  • La salpingo-ooforectomia è raccomandata tipicamente tra i 35 e i 40 anni, e una volta completato il periodo fertile

Posizione USPSTF:

  • La salpingo-ooforectomia riduce l'incidenza di carcinoma mammario del 37-100%, di carcinoma ovarico del 69-100%, e la mortalità per tutte le cause del 55-100% 

Commenti sulla procedura:

  • Usualmente effettuata per via laparoscopia, la procedura dovrebbe includere una valutazione dell'addome e della pelvi, un washing peritoneale e una salpingo-ooforectomia, includendo la legatura dell'arteria e della vena ovarica circa a 2 cm da ovaio e tuba per assicurare una rimozione di tutto il tessuto. Il campione chirurgico deve essere meticolosamente processato in accordo al protocollo SEE-FIM (sezione e valutazione esaustiva della terminazione fimbriata.
  • La sola salpingectomia non è raccomandata

La chirurgia profilattica (mastectomia bilaterale/salpingo-ooforectomia bilaterale) in soggetti con mutazioni genetiche documentate (per lo più BRCA 1/2 carrier) riduce la probabilità di ammalarsi di carcinoma mammario e ovarico.

Il counselling genetico e la definizione del rischio sono elementi imprescindibili del processo decisionale riguardo alle strategie di profilassi. 

Il rischio è funzione della mutazione documentata e dell'età alla quale viene effettuata la valutazione del rischio stesso.