Patologia mammaria
Giovedì, 12 Dicembre 2024

SABCS 2024: È possibile omettere la biopsia del linfonodo sentinella?

A cura di Fabio Puglisi

Dopo lo studio SOUND, arriva l’INSEMA a rinforzare la messa in discussione della biopsia del linfonodo sentinella nel carcinoma mammario in fase iniziale. Obiettivo di entrambi gli studi è l’eliminazione di questa procedura, garantendo gli stessi risultati oncologici e minimizzando le potenziali complicanze chirurgiche. Un passo avanti verso una forma di de-escalation chirurgica destinata a modificare la pratica clinica. 

Reimer T, et al. Axillary Surgery in Breast Cancer - Primary Results of the INSEMA Trial. N Engl J Med 2024; Epub ahead of print. 

L’interrogativo su quanto la stadiazione chirurgica ascellare sia essenziale nella gestione del carcinoma mammario in fase iniziale ha portato al disegno dello studio INSEMA, con disegno simile a quello dello studio SOUND, coordinato dal nostro Oreste Gentilini. 

L'obiettivo era determinare se l’omissione della biopsia del linfonodo sentinella possa preservare la sopravvivenza libera da malattia invasiva, evitando le complicanze associate alla chirurgia. Una domanda che promette di ridefinire le strategie terapeutiche.

Disegno dello studio INSEMA

Prospettico, randomizzato, di non inferiorità. Condotto in 142 centri in Germania e 9 in Austria. Focus su pazienti con carcinoma mammario clinicamente T1-T2 (≤5 cm) e cN0 (clinicamente negativi per metastasi linfonodali).

Criteri di inclusione:

  • Età ≥18 anni.
  • Tumore T1 o T2, confermato da imaging (ecografia o risonanza magnetica).
  • Status linfonodale ascellare negativo (cN0) confermato da ecografia e, se necessario, biopsia.
  • Programmazione per chirurgia conservativa.

Randomizzazione:

  • Allocazione 1:4 tra omissione della biopsia del linfonodo sentinella (gruppo omissione) e biopsia del linfonodo sentinella (gruppo chirurgia).
  • Nel gruppo chirurgia, in presenza di linfonodi sentinella positivi è stata effettuata una seconda randomizzazione a dissezione linfonodale completa verso osservazione.

Trattamento:

  • Chirurgia conservativa in tutte le pazienti, con radioterapia postoperatoria a livello mammario (senza irradiazione specifica dell’ascella).
  • Radioterapia con tecniche conformazionali 3D o IMRT.
  • Criteri per boost di radioterapia definiti in base a età e caratteristiche tumorali.

Endpoint primario:

  • Sopravvivenza libera da malattia invasiva (DFS), definita come intervallo tra randomizzazione e comparsa di malattia invasiva loco-regionale, metastatica, o morte.
  • Margine di non inferiorità: hazard ratio (HR) <1.271.

Analisi statistica:

  • Popolazione per-protocollo per l’analisi primaria (4858 pazienti su 5502 arruolate).
  • Modello di Cox per calcolo dell’HR, aggiustato per età, dimensione tumorale e grading.
  • Metodo Kaplan-Meier per la stima della DFS a 5 anni.
  • Potenza statistica dell’80%, con α=5% e β=20%.

Sopravvivenza libera da malattia invasiva a 5 anni:

    • Gruppo omissione: 91.9% (IC 95%: 89.9-93.5)
    • Gruppo chirurgia: 91.7% (IC 95%: 90.8-92.6)
    • HR: 0.91 (IC 95%: 0.73-1.14)

Sicurezza

    • Incidenza di linfedema inferiore nel gruppo omissione (1.8% vs. 5.7%).
    • Recidiva ascellare leggermente più alta (1.0% vs. 0.3%), senza impatto sulla sopravvivenza complessiva (OS a 5 anni: 98.2% vs. 96.9%).

Eventi primari totali: 10.3% nel gruppo omissione contro 10.9% nel gruppo chirurgia.

Lo studio INSEMA dimostra la non inferiorità dell’omissione della biopsia del linfonodo sentinella rispetto alla chirurgia tradizionale in pazienti selezionate con carcinoma mammario cN0. Punti di forza includono:

  • Ampia popolazione studiata e rigore metodologico.
  • Evidenza di riduzione delle complicanze senza compromissione della sopravvivenza.

Tuttavia, va notato che i risultati si applicano a pazienti a basso rischio (età ≥ 50 anni, HR+/HER2-, tumori G1-G2 ≤ 2 cm). Viceversa, i dati sono meno robusti per tumori T2 o G3.

SOUND vs INSEMA: Cosa Abbiamo Imparato?

Entrambi gli studi confermano la possibilità di omettere la biopsia del linfonodo sentinella in pazienti selezionate. Tuttavia, le evidenze sono solide solo per:

  • Tumori T1 ≤2 cm.
  • Pazienti HR+/HER2-, postmenopausali.
  • Grading G1-G2

L’attenzione rigorosa ai dettagli metodologici rende entrambi gli studi fondamentali per guidare l’evoluzione della chirurgia ascellare nel carcinoma mammario.