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Patologia mammaria
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Obiettivo salute sessuale, in sicurezza...
La menopausa è spesso foriera di effetti sulla salute sessuale. In postmenopausa, sovente, atrofia vaginale, secchezza vaginale e perdita della libido possono tradursi in un peggioramento della qualità di vita delle donne. Se poi concomitano la presenza di un carcinoma mammario e l'utilizzo di una terapia con inibitori dell'aromatasi, la questione può diventare seria. Si tratta di un bisogno clinico, tanto poco affrontato quanto poco risolto. Uno studio randomizzato cerca di individuare delle soluzioni, puntando in primis sulla sicurezza.
Melisko ME, et al. Vaginal Testosterone Cream vs Estradiol Vaginal Ring for Vaginal Dryness or Decreased Libido in Women Receiving Aromatase Inhibitors for Early-Stage Breast Cancer: A Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol 2017;3:313-319.
I benefici da inibitori dell'aromatasi nel trattamento del carcinoma mammario con espressione dei recettori ormonali sono ampiamente riconosciuti. Tuttavia, tali agenti possono generare effetti collaterali che interferiscono pesantemente con la qualità di vita delle pazienti. Tra questi, i dolori muscolo-scheletrici, la riduzione della densità minerale ossea e le compromissione dell'attività sessuale associata alla riduzione della libido e alla secchezza vaginale.
Recentemente, gli studi di terapia adiuvante SOFT e TEXT condotti su donne in stato premenopausale hanno evidenziato una maggiore incidenza di disturbi inerenti la salute sessuale con l'exemestane rispetto al tamoxifen. Inoltre, uno studio prospettico condotto su donne in postmenopausa che assumevano letrozolo ha riportato la presenza di problemi sessuali nell'85% del campione esaminato.
Lo studio oggetto dell'oncotweet, attraverso un disegno randomizzato 1:1 con obiettivo principale la sicurezza, ha confrontato i seguenti trattamenti:
- crema a base di testosterone (concentrazione 1%) per applicazione intravaginale, inizialmente una volta al giorno per due settimane; successivamente, 3 applicazioni alla settimana per ulteriori 10 settimane (lo studio, dopo 24 pazienti arruolate, è stato emendato per ridurre la frequenza di applicazioni a 3 volte/settimana già dall'inizio);
- anelli per il rilascio vaginale di estradiolo (Estring 2mg). Gli anelli di silicone rilasciano 7.5 μg di estradiol nelle 24 ore per 90 giorni.
Lo studio è stato condotto su 76 donne in trattamento con inibitore dell'aromatasi per carcinoma mammario in stadio precoce.
Obiettivo primario: sicurezza, definita come persistenza di valori di estradiolo oltre i livelli basali in meno del 25% delle pazienti trattate (>10 pg/ml, da convertire in picomoli/L moltiplicando x 3.671) e conferma di tale incremento in due rilevazioni consecutive distanziate da due settimane.
Procedure:
- I livelli di estradiolo sono stati misurati al basale e alle settimane 4 e 12 usando un kit commerciale.
- I livelli di FSH sono stati misurati al basale e alla settimana 4.
- I questionari di qualità di vita sessuale sono stati somministrati al basale e alla settimana 12.
In totale, lo studio ha arruolato 76 donne di età compresa tra i 37 ei 78 anni (media 56 anni), delle quali 75 hanno iniziato il trattamento e 69 lo hanno completato portando a termine le 12 settimane previste.
Il valore medio di estradiolo (E2) al basale è risultato pari a 20 pg/mL (range da <2 a 127) . Al basale, pur essendo lo studio riservato a pazienti in trattamento con inibitori dell'aromatasi, i livelli di E2 sono risultati sopra il range postmenopausale (>10 pg/mL) in 28 delle 76 donne arruolate (37%).
Incrementi persistenti di E2 sono stati osservati in 4 delle 34 donne (12%) trattate con crema vaginale di testosterone e in nessuna delle donne che hanno utilizzato anelli vaginali di estradiolo.
Incrementi transitori di E2 sono stati osservati in 4 delle 34 (12%) donne trattate con crema vaginale di testosterone e in 4 delle 35 (11%) donne che hanno utilizzato anelli vaginali di estradiolo.
Un miglioramento dell'atrofia vaginale, dell'interesse sessuale e della disfunzione sessuale è stato osservato in tutte le pazienti trattate.
La crema a base di testosterone o l'anello vaginale a base di estradiolo sono risultati sicuri in donne con carcinoma mammario in postmenopausa trattate con inibitori dell'aromatasi. Tuttavia, va sottolineato che la definizione del criterio di sicurezza adottata dallo studio è arbitraria. Si fa riferimento a una soglia di 36.71 pmol/L ben diversa, ad esempio, dalla soglia di 9.18 pmol/L utilizzata nel sottostudio del trial SOFT denominato SOFT-EST.
Inoltre, fra le donne che hanno partecipato allo studio, al basale, sono stati osservati valori elevati di E2 con conseguente confondimento nell'interpretazione dei risultati.
In termini di efficacia, entrambi gli approcci (crema di testosterone o anello vaginale di estradiolo) si sono rivelati vantaggiosi nel migliorare l'atrofia vaginale, la dispareunia e l'interesse sessuale. Pertanto, tali trattamenti possono costituire un aiuto a cui ricorrere in caso di fallimento dei rimedi non ormonali (es. lubrificanti vaginali a base acquosa o gel idranti, es. Replens).
La strategia di switch da inibitore dell'aromatasi a tamoxifen è un altra possibile strada fra quelle potenzialmente percorribili in presenza di disturbi sessuali. È noto, infatti, che il tamoxifen è meno associato a fenomeni di atrofia vaginale e, qualora si adottassero terapie topiche a base di estrogeni, il tamoxifen non risente dei livelli di estrogeni circolanti.
Infine, è facilmente immaginabile come la salute sessuale non si limiti a componenti esclusivamente fisiche ma coinvolga anche la sfera psicologico-emozionale e si leghi, talvolta, ad aspetti sociali. Da qui il bisogno clinico, per nulla soddisfatto, di una lettura multifattoriale che possa orientare verso una gestione ottimale dei sintomi e salvaguardare la vita di coppia.
