Patologia mammaria
Martedì, 19 Settembre 2017

Carcinoma mammario: sempre meno i casi di dissezione ascellare

A cura di Fabio Puglisi

In pazienti con diagnosi di carcinoma mammario, a seguito del riscontro di metastasi ai linfonodi sentinella, quanto è sicuro evitare la dissezione ascellare? Un aggiornamento dello studio ACOSOG Z0011 rafforza l'evidenza scientifica sul tema.

Giuliano AE, et al. Effect of Axillary Dissection vs No Axillary Dissection on 10-Year Overall Survival Among Women With Invasive Breast Cancer and Sentinel Node Metastasis: The ACOSOG Z0011 (Alliance) Randomized Clinical Trial. JAMA 2017;318(10):918-926. 

 

Quesito clinico: In pazienti con carcinoma mammario precoce e riscontro di positività del linfonodo sentinella  (fino a 2 linfonodi coinvolti), la sopravvivenza (overall survival) dopo chirurgia conservativa e sola biopsia del linfonodo sentinella (SN) è non-inferiore alla biopsia del SN seguita da dissezione ascellare (SN → AD)?

I risultati dello studio ACOSOG Z0011 (American College of Surgeons Oncology Group Z0011) erano stati inizialmente riportati nel 2005 con un follow-up mediano di 6.3 anni. Tuttavia, essendo la popolazione composta per lo più da pazienti con carcinoma mammario positivo per i recettori estrogenici (HR+), vi era la necessità di aggiornare l’analisi dei dati.

Disegno dello studio: studio di fase III randomizzato, di non inferiorità, multicentrico (115 Centri) con arruolamento tra maggio 1999 e dicembre 2004.

  • Criteri di eleggibilità e popolazione dello studio: donne con diagnosi di carcinoma mammario cT1 o cT2, assenza di linfonodi ascellari palpabili (N0 clinico), presenza di metastasi a 1 o 2 linfonodi sentinella. In tutti i casi era pianificato un intervento di chirurgia conservativa (lumpectomy) seguito da radioterapia su parenchima mammario residuo e da terapia sistemica adiuvante.
  • Endpoint primario: overall survival.
  • Endpoint secondario: disease-free survival.
  • Ipotesi sperimentale: overall survival stimata dell’80% a 5 anni per pazienti trattate in modo ottimale in una coorte con linfonodi positivi. Il braccio SN si sarebbe potuto considerare clinicamente non-inferiore rispetto al braccio SN → AD in caso di riscontro di una overall survival a 5 anni ≥ 75% con hazard ration (HR) ≤ 1.3 (margine di non-inferiorità).

In totale, delle 891 donne partecipanti (età mediana: 55 anni), 856 (96%) hanno completato lo studio (446 nel braccio “solo linfonodo sentinella, SN” e 445 nel braccio “linfonodo sentinella à dissezione ascellare, SN → AD”).

I risultati sono stati riportati ad un follow-up mediano di 9.3 anni:

Overall survival a 10 anni (endpoint primario)

  • braccio SN: 86.3%
  • braccio SN à AD: 83.6% (HR, 0.85 [test a 1 coda, 95% IC, 0-1.16]; P per non-inferiorità = 0.02).

Disease-free survival a 10 anni

  • braccio SN: 80.2%
  • braccio SN à AD: 78.2% (HR, 0.85 [95% IC, 0.62-1.17]; P = 0.32).

Da notare che tra il quinto e il decimo anno, è stata osservata soltanto una recidiva regionale nel braccio SN vs. nessuna nel braccio SN à AD. Il tasso di recidiva regionale a 10 anni non è risultato significativamente diverso tra i due bracci dello studio ACOSOG Z0011.

A seguito di una diagnosi di carcinoma mammario cT1 o cT2, in assenza di linfoadenopatia ascellare palpabile e con riscontro di metastasi a uno o due linfonodi sentinella, l’overall survival a 10 anni per le pazienti trattate con la sola biopsia del linfonodo sentinella non è inferiore all’overall survival delle pazienti sottoposte a dissezione ascellare.

Tali risultati, rafforzati dal lungo periodo di osservazione (10 anni), non supportano l’uso routinario della dissezione ascellare in pazienti con caratteristiche riproducibili a quelle della popolazione in studio.

Va notato che lo studio presenta alcuni limiti:

  • Minore rappresentazione di specifici sottogruppi biologici di carcinoma mammario che, a loro volta, potrebbero richiedere un trattamento distinto.
  • Mancato raggiungimento dei target previsti dal disegno iniziale dello studio (previsione di 1900 partecipanti e di 500 eventi morte → dati esaminati relativi a 891 partecipanti e a 110 eventi morte).
  • Variazioni nei protocolli di radioterapia per alcune pazienti; tuttavia, distribuzione simile in entrambi i bracci di studio.