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Patologia mammaria
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Si potrà omettere la chirurgia dopo una risposta patologica completa?
Il trattamento neoadiuvante per i carcinomi triplo negativi o HER2-positivi porta a un tasso di risposte patologiche complete di circa il 60% e, in questi casi, la prognosi è usualmente molto buona. Uno studio ha valutato un approccio senza chirurgia in cui pazienti con risposta patologica completa, determinata mediante vacuum-assisted core biopsy (VACB), sono state trattate con la sola radioterapia omettendo l’intervento.
Kuerer HM, et al. Eliminating breast surgery for invasive breast cancer in exceptional responders to neoadjuvant systemic therapy: a multicentre, single-arm, phase 2 trial. Lancet Oncol 2022 (Epub ahead of print)
Uno studio multicentrico, a braccio singolo, di fase 2 è stato condotto in 7 Centri degli Stati Uniti. Donne di età ≥ 40 anni con singolo focolaio di carcinoma mammario cT1–2N0–1M0 triple-negative o HER2-positivo e con un residuo di malattia <2 cm all’imaging dopo trattamento neoadiuvante sono state arruolate nello studio.
Le pazienti sono state sottoposte biopsia vacum assisted (minimo 12 frustoli) imaging-guidata con ago da 9G. In assenza di residuo di malattia in situ o infiltrante, la chirurgia mammaria veniva omessa e le pazienti ricevevano una radioterapia complementare su parenchima mammario (40 Gy in 15 frazioni o 50 Gy in 25 frazioni) più un boost (14 Gy in 7 frazioni).
Outcome primario: il tasso di recidiva ipsilaterale confermato mediante biopsia.
Tra marzo 2017 e novembre 2021, su un totale di 58 pazienti potenzialmente eleggibili 4 non hanno soddisfatto pienamente i criteri di inclusione e 4 hanno ritirato il consenso; In totale, quindi, lo studio ha arruolato 50 pazienti sottoposte a VACB dopo terapia neoadiuvante.
L’età mediana è risultata pari a 62 anni. Complessivamente, 21 (42%) pazienti avevano una diagnosi di carcinoma mammario triple- negative e 29 (58%) una diagnosi di carcinoma HER2-positiva. La VACB ha identificato una risposta patologica completa in 31 pazienti (62% [95% CI 47.2–75.4). Ad un follow-up mediano di 26.4 mesi, nono sono state identificate recidive ipsilaterali nelle 31 pazienti con pCR.
Eliminare la chirurgia mammaria in casi altamente selezionati con evidenza di risposta patologica completa valutata mediante vacuum assisted core biopsy dopo terapia neoadiuvante è un approccio potenzialmente fattibile e molto promettente.
Benefici potenziali dall’omissione dell’intervento chirurgico includono una riduzione delle complicanze sia chirurgiche che anestesiologiche, oltre ai vantaggi potenziali in termini cosmetici, di costo e di impiego di risorse.
Il protocollo prevedeva anche una mammografia 2 volte l’anno per 5 anni. Dopo 2 anni, il 29% delle pazienti ha richiesto una biopsia di follow-up. È da chiedersi se questi approfondimenti estensivi rappresentino un compromesso accettabile per evitare la chirurgia.
Nello studio, il tasso di risposta patologica completa è stato del 71% fra le pazienti con carcinoma mammario triple negative e del 55% fra le pazienti con carcinoma mammario HER2-positivo. Le pazienti con patologia HER2-positiva hanno ricevuto per lo più lo schema TCHP (docetaxel, carboplatino, trastuzumab, pertuzumab). Le pazienti con carcinoma mammario triple-negative hanno ricevuto per lo più lo schema AC+T (doxorubicina e ciclofosfamide seguito da paclitaxel), che usualmente ha prodotto tassi di pCR più bassi (fino a 42%) rispetto a quanto osservato nello studio.
In sintesi, lo studio rappresenta un passo in avanti nel concetto del trattamento minimo efficace da preferire alla strategia del trattamento massimo tollerato. Tuttavia, l’adozione clinica di tale approccio conservativo è ancora prematura richiedendo studi prospettici ad hoc.
