Patologia mammaria
Martedì, 25 Ottobre 2016

Sotto il vestito...

A cura di Fabio Puglisi

Cosa c'è sotto il vestito dei carcinomi mammari HER2-positivi? Certamente qualcosa che li differenzia gli uni dagli altri in base a espressione genica, interazione con il microambiente e caratteristiche immunitarie. Un'analisi traslazionale applicata allo studio CherLOB di terapia neoadiuvante va alla ricerca delle chiavi di lettura.

Dieci MV, et al.  Integrated evaluation of PAM50 subtypes and immune modulation of pCR in HER2-positive breast cancer patients treated with chemotherapy and HER2-targeted agents in the CherLOB trial. Ann Oncol 2016;27(10):1867-73

 

 

 

L'eterogeneità del carcinoma mammario HER2-positivo costituisce un ostacolo al successo dei trattamenti anti-HER2. A uno stato di HER2-positività si possono associare quadri clinici distinti a seconda dell'espressione o meno dei recettori ormonali. Inoltre, tumori definiti HER2-positivi possono appartenere, pur con diversa probabilità, a uno qualsiasi dei sottotipi molecolari intrinseci (Luminal A, Luminal B, HER2-enriched, Basal-like, Normal-like). La complessità poi cresce se si considerano microambiente tumorale e caratteristiche immunitarie. In particolare, nella malattia HER2-positiva, la presenza di alti livelli di linfociti infiltranti il tumore (TILs) e l'attivazione di pathway immuno-relati possono predire il beneficio dal trattamento adiuvante con trastuzumab. Inoltre, è stata dimostrata una correlazione tra livelli di TILs e probabilità di ottenere una risposta patologica completa (pCR) dopo chemioterapia e trastuzumab. 
Scopo del lavoro è valutare in che misura la definizione dei sottotipi molecolari secondo PAM50, la presenza di TILs e la firma genetica immuno-relata possano caratterizzare il carcinoma mammario HER2-positivo nel contesto dello studio prospettico di terapia neoadiuvante CherLOB.

Lo studio randomizzato di fase II CherLOB è stato condotto su 121 pazienti con carcinoma mammario HER2-positivo in stadio II–IIIA.
I due bracci di trattamento erano i seguenti:

  • Chemioterapia con paclitaxel settimanale seguito da FEC (fluorouracile, epirubicina e ciclofosfamide) + trastuzumab (braccio A)
  • Chemioterapia con paclitaxel settimanale seguito da FEC (fluorouracile, epirubicina e ciclofosfamide) + lapatinib (braccio B)
  • Chemioterapia con paclitaxel settimanale seguito da FEC (fluorouracile, epirubicina e ciclofosfamide) + trastuzumab e lapatinib (braccio C).

Lo studio CherLOB ha dimostrato che il doppio blocco (trastuzumab + lapatinib) combinato con la chemioterapia produce un tasso di pCR più elevato.

Valutazione dei TILs

  • I TILs sono stati valutati sia a livello intratumorale (It-TILs) che a livello stromale (Str-TILs) su vetrini in ematossilina-eosina da biopsia percutanea pre-trattamento.
  • Il valore è stato espresso in percentuale. 
  • I casi sono stati definiti come LPBC (a predominanza linfocitica) in presenza di It-TILs o Str-TILs (o entrambi) ≥60% e come non-LPBC in presenza di It-TILs e Str-TILs <60%. Una valutazione dei TILs è stata effettuata anche su campione operatorio nei casi con malattia residua post-trattamento neoadiuvante.


Analisi di espressione genica

  • E' stata utilizzata l'analisi di microarray su 50 geni (PAM50) per definire il sottotipo intrinseco: Luminal A, Luminal B, HER2-enriched, Basal-like, Normal-like


Firma immunitaria

  • Sono state individuate 15 firme genetiche immuno-relate. 
  • Per ciascun campione, è stato definito un gene score in base alle 15 firme genetiche identificate.

 

Valutazione dei TILs

  • Valutazione pre-trattamento disponibile per 105 pazienti
  • Mediana It-TILs  5% 
  • Mediana Str-TILs 17%
  • Un fenotipo LPBC è stato osservato in 17 pazienti (16.2%)
  • Alti livelli di TILs associati con recettori estrogenici negativi e con valori elevati di ki-67
  • Str-TILs e It-TILs significativamente associati con pCR [OR 1.03, 95% IC 1.02–1.05 (P < 0.001) e OR 1.09, 95% IC 1.04–1.15 (P < 0.001) for ogni incremento dell'1% in Str-TILs e It-TILs, rispettivamente].
  • Maggiore probabilità di pCR se fenotipo LPBC
    • 64.7% se LPBC vs. 25% se non-LPBC (P < 0.001).
  • L'associazione tra incremento dell'1% dei TILs e pCR è stata osservata sia nei tumori ER-positivi [OR 1.03, 95% IC 1.00–1.06 (P = 0.035) e OR 1.08, 95% IC 1.00–1.15 (P = 0.049) per Str-TILs e It-TILs, rispettivamente] sia nei tumori ER-negativi [OR 1.04, 95% IC 1.01–1.06 (P = 0.009) e OR 1.01, 95% IC 1.02–1.18 (P = 0.012) per Str-TILs e It-TILs, rispettivamente].
  • Riguardo al trattamento, la valutazione dei TILs come variabile continua ha predetto in modo significativo il beneficio in pCR soltanto per le pazienti trattate con lapatinib [OR 1.05, 95% IC 1.02–1.09 (P = 0.005) e OR 1.15, 95% IC 1.04–1.28 (P = 0.009) per Str-TILs e It-TILs, rispettivamente] e con il doppio blocco [OR 1.03, 95% IC 1.00–1.06 (P = 0.041) e OR 1.11, 95% IC 1.01–1.22 (P = 0.025) per Str-TILs e It-TILs, rispettivamente]. Nessun effetto sulla pCR è stato osservato fra le pazienti trattate con il solo trastuzumab [OR 1.03, 95% IC 0.99–1.06 (P = 0.132) e OR 1.08, 95% IC 0.97–1.21 (P = 0.178) per Str-TILs e It-TILs, rispettivamente].
  • Non è stato osservata alcuna variazione significativa in It-TIL e Str-TIL tra prima e dopo il trattamento neoadiuvante nelle 57 pazienti valutabili con residuo di malattia su campione operatorio. 

Sottotipi intrinseci

  • La maggioranza dei tumori sono stati categorizzati come HER2-enriched mediante il PAM50.
  • Distribuzione per sottotipo: HER2-enriched 26.7%, Luminal A 25.6%, Luminal B 16.3%, Basal-like 14%, Normal-like 17.4%. Considerando soltanto i casi ER-negative, più della metà sono risultati HER2-enriched e l'11% sono risultati Luminal A o B. Al contrario, i casi ER-positivi hanno mostrato per lo più un profilo Luminal (Luminal A 38%, Luminal B 26%), con solo l'8% dei campioni classificati come HER2-enriched.
  • I livelli più elevati di TILs sono stati osservati nel sottotipo HER2-enriched: mediana di It-TILs e Str-TILs rispettivamente del 10% e del 27.5%, rispetto al 5% e al 10% osservato nei non-HER2-enriched (t-test, P = 0.012 e P = 0.015, rispettivamente).
  • La distribuzione dei fenotipi LPBC fra i sottotipi PAM50 è stata la seguente: LumA (n = 1), LumB (n = 1), HER2-enriched (n = 3), Basal-like (n = 0), Normal-like (n = 2).
  • Sono state osservate differenze nei tassi di pCR in base al sottotipo PAM50 (χ2 test, P = 0.026): 
    • HER2-enriched (50%)
    • Basal-like (25%)
    • Luminal B (21%)
    • Luminal A (10%)

 
Firma immunitaria

  • Un'alta espressione di alcune firme genetiche (Immune 2, Immune 3, CD8-cell e T-cell)  è risultata associata con una maggiore probabilità di ottenere una pCR.  
  • In analisi multivariata, 3 su 4 firme genetiche hanno mantenuto il loro valore indipendente nel predire la probabilità di pCR rispetto a PAM50. Viceversa, il valore indipendente di It-TILs e Str-TILs nel predire la pCR non è stato mantenuto inserendo nel modello l'analisi PAM50.

Sotto il vestito di HER2 si celano caratteristiche molecolari con potenziali implicazioni cliniche.

L'analisi traslazionale dello studio CherLOB ha mostrato un ruolo per le firme immunitarie indipendente dalla caratterizzazione dei sottotipi intrinseci mediante PAM50 nel predire la pCR dopo chemioterapia e agenti anti-HER2.