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Patologia mammaria
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È tempo di ripensare al monitoraggio della funzione cardiaca in corso di terapia anti-HER2?
In pazienti con carcinoma mammario HER2-positivo in stadio I, in accordo ai risultati dello studio ATEMPT, la terapia adiuvante con T-DM1 per un anno mostra un profilo di tossicità favorevole ed è stata proposta quale possibile opzione terapeutica alternativa alla combinazione di paclitaxel per 12 settimane e trastuzumab per un anno. L’analisi degli eventi cardiaci osservati fra le pazienti che hanno partecipato allo studio ATEMPT ci aiuta a focalizzare su un potenziale effetto collaterale in una popolazione non esposta al trattamento con antracicline.
Barroso-Sousa R, et al. Cardiac outcomes of subjects on adjuvant trastuzumab emtansine vs paclitaxel in combination with trastuzumab for stage I HER2-positive breast cancer (ATEMPT) study (TBCRC033): a randomized controlled trial. NPJ Breast Cancer 2022;8(1):18.
Lo studio ATEMPT ha un disegno randomizzato, di fase II, multicentrico (24 Centri negli Stati Uniti).
Popolazione in studio: pazienti con carcinoma mammario HER2-positivo in stadio I.
Altri criteri di eleggibilità: PS ECOG ≤1, frazione di eiezione ventricolare sn ≥50%.
Fattori di stratificazione: età (<55 vs. ≥55 anni), trattamento radiante pianificato (sì/no), terapia endocrina pianificata (sì/no).
Randomizzazione (3:1): T-DM1 (3.6 mg/kg ogni 21 giorni per 17 cicli o un anno) vs TH (paclitaxel 80 mg/m2/settimana concomitante a trastuzumab 2 mg/kg per 12 settimane; a seguire, trastuzumab in monoterapia 6 mg/kg ogni 21 giorni per 13 cicli).
Al fine di effettuare l’analisi dell’outcome cardiaco, la valutazione della frazione di eiezione ventricolare sn (con ecocardiogramma o con angioscintigrafia) è stata effettuata al basale, a 3 mesi, a 6 mesi, a 9 mesi e a 12 mesi.
L’incidenza di disfunzione ventricolare sn di grado 3–4 o di un declino asintomatico della frazione ventricolare è stata descritta riportando la frequenza e gli intervalli di confidenza al 95% (Wilson method). Il tempo alla disfunzione cardiaca è stato valutato mediante analisi di Kaplan–Meier. L’associazione tra fattori di rischio e disfunzione cardiaca è stata descritta in termini di risk ratio.
L’incidenza di disfunzione ventricolare sistolica di grado 3-4 è stata dell’0.8% con il T-DM1 e dell’1.8% con trastuzumab e paclitaxel. Inoltre, 3 (0.8%) pazienti nel braccio T-DM1 e 6 (5.3%) pazienti nel braccio paclitaxel/trastuzumab hanno sperimentato una significativa riduzione asintomatica della frazione di eiezione ventricolare sn che, per protocollo, richiedevano una interruzione del trattamento in atto.
Tutte le pazienti per le quali erano disponibili informazioni sul follow-up hanno avuto una risoluzione completa dei sintomi cardiaci e una normalizzazione della frazione di eiezione ventricolare sn.
Non è stata osservata alcuna associazione tra outcome cardiaco e le seguenti variabili: età, frazione di eiezione ventricolare sn al basale, body mass index.
La bassa incidenza di eventi cardiaci osservata nella popolazione dello studio ATEMPT, e specialmente tra le pazienti trattate con T-DM1, suggerisce l’opportunità di condurre studi sulla costo-efficacia del monitoraggio cardiaco in corso di terapia adiuvante anti-HER2 con regimi senza antracicline.
Lo studio ATEMPT rappresenta un'opportunità unica per studiare la tossicità cardiaca del T-DM1 in quanto è l'unico studio che ha utilizzato 1 anno di T-DM1 senza ulteriori terapie sistemiche (diverse dagli agenti endocrini) nel contesto (neo)adiuvante.
Limiti dello studio:
1. I dati sui fattori di rischio cardiaco al basale non sono stati raccolti in modo uniforme. Ad esempio, non sono state raccolte informazioni specifiche sulla storia di ipertensione, diabete mellito e malattia coronarica al basale. Tali informazioni sono state ottenute solo retrospettivamente per i pazienti che hanno sviluppato una disfunzione ventricolare sinistra di grado 3-4 o un declino asintomatico della frazione di eiezione ventricolare sn che hanno portato alla sospensione o all'interruzione del trattamento.
2. Le valutazioni della frazione di eiezione ventricolare sn non sono state eseguite secondo un protocollo prespecificato e i test sono stati condotti secondo gli standard istituzionali locali senza eseguire una revisione centralizzata.
3. Le pazienti con comorbidità associate ad alto rischio di sviluppare cardiotossicità associata a trastuzumab, inclusa una storia di insufficienza cardiaca, erano escluse dallo studio, quindi questi risultati non possono essere generalizzati a una popolazione di pazienti con fattori di rischio cardiaco rilevanti.
Pur con i limiti riportati, la bassa incidenza di eventi cardiaci osservata nello studio ATEMPT, solleva il quesito sulla necessità di un monitoraggio seriale ravvicinato della frazione di eiezione ventricolare sn e se questo debba essere eseguito in tutte le pazienti o essere riservato alle situazioni considerate a più alto rischio di cardiotossicità.
