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Patologia mammaria
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Una singola dose di radioterapia intraoperatoria per il trattamento del carcinoma mammario
Risultati molto importanti, da comunicare alle pazienti che hanno caratteristiche simili a quelle delle donne che hanno partecipato allo studio TARGIT-A. Motivo di orgoglio la significativa partecipazione alla ricerca della Breast Unit del Centro di Riferimento Oncologico di Aviano che, con 310 casi, si colloca al terzo posto per pazienti trattate secondo il protocollo di terapia intraoperatoria. Un plauso particolare al dott. Samuele Massarut e al team multidisciplinare di senologia.
Vaidya JS, et al. Long term survival and local control outcomes from single dose targeted intraoperative radiotherapy during lumpectomy (TARGIT-IORT) for early breast cancer: TARGIT-A randomised clinical trial. BMJ. 2020;370:m2836.
Il protocollo di radioterapia intraoperatoria TARGIT-IORT propone una modalità rapida e mirata di irradiazione del letto tumorale (post chirurgia conservativa per carcinoma mammario) focalizzata esclusivamente sul tessuto target, risparmiando tessuti e organi vicini quali il cuore, i polmoni, la cute e le strutture della parete toracica. Lo studio TARGIT-A è stato disegnato per confrontare questo approccio con la radioterapia esterna convenzionale.
Disegno: Prospettico, open-label, randomizzato, controllato, internazionale (32 centri in Regno Unito, Europa, Australia, Stati Uniti, Canada.
Popolazione: 2298 donne di età ≥45 anni con diagnosi di carcinoma mammario duttale infiltrante di dimensioni fino a 3.5 cm, cN0-N1, eleggibili per chirurgia conservativa.
Randomizzazione (1:1): prima della chirurgia a trattamento radiante intraoperatorio adattato al rischio (TARGIT-IORT) o a radioterapia a fasci esterni (EBRT).
- Il braccio EBRT prevedeva un ciclo di trattamenti giornalieri con frazionamento standard (da 3 a 6 settimane) e irradiazione dell’intera mammella.
- Il braccio TARGIT-IORT prevedeva un trattamento radiante esclusivo immediatamente dopo l’intervento di chirurgia conservativa in corso di anestesia, ed è stato esclusivo per la maggior parte delle pazienti (circa l’80%). Solo una piccola quota (circa il 20%) delle pazienti ha richiesto un trattamento supplementare con EBRT dopo TARGIT-IORT a causa del riscontro postoperatorio di fattori di rischio non noti prima dell’intervento: margine chirurgico libero da neoplasia <1 mm, estesa (>25%) componente intraduttale, rilievo di carcinoma lobulare all’esame istologico del campione operatorio. Inoltre, alcuni centri su base individuale hanno considerato fattori aggiuntivi quali il grado 3, lo stato linfonodale positivo e l’invasione linfovascolare.
Principali misure di outcome: tasso di recidiva locale a 5 anni e sopravvivenza a lungo termine. Margine di non inferiorità del 2.5% in differenza assoluta tra i tassi di recidiva locale a 5 anni dei due bracci di trattamento.
Tra marzo 2000 e giugno 2012, dopo randomizzazione 1140 pazienti sono state assegnate al braccio TARGIT-IORT e 1158 al braccio EBRT.
Il trattamento TARGIT-IORT è risultato non inferiore al trattamento EBRT: il tasso di recidiva locale a 5 anni è stato del 2.11% per le pazienti sottoposte a TARGIT-IORT rispetto allo 0.95% per le pazienti trattate con EBRT (differenza 1.16%, 90%IC 0.32-1.99).
Nei primi 5 anni, nel braccio TARGIT-IORT sono state riportate 13 recidive locali in più rispetto al braccio EBRT (24/1140 verso 11/1158) ma 14 morti in menoe (42/1140 verso 56/1158).
Con il maturare del follow-up (mediana 8.6 anni, massimo 18.90 anni, interquartile 7.0-10.6) non è emersa alcuna differenza significative in termini di sopravvivenza libera da recidiva locale (hazard ratio 1.13, 95% IC 0.91-1.41, P=0.28), sopravvivenza libera da mastectomia (HR 0.96, 95% IC 0.78-1.19, P=0.74), sopravvivenza libera da malattia a distanza (HR 0.88, 95% IC 0.69-1.12, P=0.30), sopravvivenza globale (HR 0.82, 95% IC 0.63-1.05, P=0.13), mortalità per carcinoma mammario (HR 1.12, 95% IC 0.78 to 1.60, P=0.54). La mortalità per altre cause è stata significativamente più bassa nel gruppo sottoposto a TARGIT-IORT (HR 0.59, 95% IC 0.40 to 0.86, P=0.005).
In pazienti con diagnosi di carcinoma mammario in stadio precoce eleggibili per una chirurgia conservativa, una singola dose di radioterapia intraoperatoria adattata al rischio (TARGIT-IORT) è da considerarsi quale valida alternativa alla radioterapia esterna, sia in termini di sicurezza che di efficacia.
Inoltre, la mortalità per altre cause (non per carcinoma mammario) è stata inferiore fra le pazienti trattate con TARGIT-IORT.
Il disegno pragmatico dello studio è da considerarsi un punto di forza che favorisce la generalizzabilità dei risultati nella pratica clinica.
Alle pazienti può essere proposto il trattamento intraoperatorio e, solo in caso di riscontro di fattori prognostici sfavorevoli all’esame del campione operatorio, verrebbe posta indicazione a ricevere una radioterapia esterna su parenchima mammario residuo.
Rispetto ad altri studi sul tema della partial breast irradiation verso whole breast irradiation, lo studio TARGIT-A trial è quello che ha un follow-up più lungo. Inoltre, la durata del follow-up e la completezza dei dati rendono lo studio robusto e affidabile.
Va notato come lo studio non abbia raccolto informazioni riguardo a fattori di rischio per morti non correlate al carcinoma mammario. Tuttavia, due fra i potenziali fattori di rischio di morte per cause cardiovascolari (BMI ed età) erano noti e sono risultati omogeneamente distribuiti fra i due bracci di trattamento.
Inoltre, le cause di morte non sono state riportate per singolo paziente. Il dato sulle morti non correlate al carcinoma mammario si riferisce quindi a quanto riferito dall’investigator e solo in assenza di malattia attiva al momento della morte.
Una donna con le caratteristiche delle pazienti che hanno partecipato allo studio, oggi, necessita di essere informata che, attraverso l’approccio TARGIT-IORT, vi è la possibilità di evitare la radioterapia tradizionale, estesa a tutta la mammella residua ed effettuata con plurime sedute giornaliere. Occorre sapere che il trattamento intraoperatorio è stimato possa essere esclusivo nell'80% dei casi. Inoltre, come riportato in pubblicazioni precedenti, si associa a un minor rischio di effetti collaterali a lungo termine, ad una migliore qualità di vita ed è probabile che il risultato estetico sia migliore. In ultimo, ma non certo per importanza, è possibile che vi sia un beneficio in termini di mortalità per cause diverse dal carcinoma mammario.
