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Patologia mammaria
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Uso del ghiaccio per la prevenzione della tossicità ungueale da paclitaxel
Il paclitaxel è un agente citotossico della classe dei taxani, largamente impiegato nella terapia del carcinoma mammario e di altre forme tumorali. Fra gli effetti collaterali del paclitaxel, l’onicopatia è riportata fino al 75% dei pazienti trattati e, in assenza di profilassi, tale tossicità si manifesta come grado 2 (onicolisi, ematoma subungueale, onicomadesi) nel 40% dei casi. Vi è evidenza a favore dell’uso della crioterapia nel prevenire le alterazioni ungueali in pazienti che ricevono terapia con taxani, ma l’uso di guanti a temperature tra -30 °C e -20 °C provoca disagio ai pazienti condizionandone l’aderenza.
Uno studio pragmatico di fase II ha analizzato l’impiego di una crioterapia meno intensa, a temperature comprese tra -5 °C e +5 °C, erogata mediante pacchi di ghiaccio pronti all’uso, nella prevenzione dell’onicopatia da paclitaxel in pazienti con carcinoma mammario.
Mazzega-Fabbro C, et al. Mild cryotherapy for prevention of paclitaxel-induced nail toxicity in breast cancer patients: A phase II single-arm clinical trial. Clinical Breast Cancer 2023 (in press); doi: https://doi.org/10.1016/j.clbc.2023.03.004
Disegno: studio pragmatic di fase II, monocentrico, condotto presso l’IRCCS Centro di Riferimento Oncologico di Aviano (CRO), in pazienti con carcinoma mammario non precedentemente trattate con taxani e con un programma di terapia adiuvante con paclitaxel settimanale per 12 settimane.
Endpoint primario: incidenza cumulativa a 12 settimane di tossicità ungueale di grado 2 (in accordo ai criteri CTCAE v. 4.03) e definita come l’insorgenza di onicolisi, ematoma subungueale o onicomadesi.
Endpoint secondari:
1. Incidenza cumulativa a 12 settimane di tossicità ungueale di grado 1 (alterazione nel colore delle unghie, linee di Beau, leuconichia, onicomicosi);
2. Tollerabilità del trattamento, misurata come percezione del dolore durante la crioterapia.
Intervento e misure di outcome: pacchi di ghiaccio instantaneo sono stati attivati e fissati alle dita delle mani e dei piedi, bilateralmente, durante l’infusione della chemioterapia con paclitaxel (60’) e per ulteriori 10’ dopo il termine della somministrazione. In accordo alle spefiche tecniche, la temperatura dei pacchi di ghiaccio è pari a -5 °C al momento dell’attivazione, crescendo fino a 0 °C nei successivi 30 minuti e raggiungendo +5 °C 60 minuti dopo l’attivazione. Alle pazienti era concesso di indossare calze di cotone leggero.
La valutazione delle unghie è stata affidata ad infermieri formati che hanno effettuato l’esame ungueale al basale e settimanalmente in corso di terapia. Per l’analisi, sono stati presi in considerazione i seguenti fattori: colore delle unghie e sua omogeneità, adesione delle unghie, integrità dei margini, adesione del piatto ungueale al letto ungueale, dolore a livello del letto ungueale. Il dolore percepito è stato misurato mediante NRS (Numerical Rating Scale). È stata acquisita documentazione iconografica.
Analisi statistica:
Considerato che circa il 35% delle pazienti che ricevono paclitaxel adiuvante sperimentano una tossicità ungueale di grado ≥2 in assenza di interventi profilattici, è stato ipotizzato che l’uso di pacchi di ghiaccio istantaneo potesse portare a una incidenza ≤20% con un beneficio di almeno il 15% in termini assoluti. Di conseguenza, il calcolo del campione per questo studio a singolo braccio di fase II ha richiesto la partecipazione di almeno 62 pazienti, fissando un valore di alfa a 0.05 e un valore di beta a 0.20.
Su un totale di 177 pazienti valutate per l’eleggibilità, 68 sono state arruolate nello studio.
In totale, 12 pazienti hanno riportato una tossicità di grado 2, per una corrispettiva incidenza cumulativa a 12 settimane pari al 17.9% (95% CI: 9.6-29.2%). Non vi sono stati casi di tossicità ungueale di grado 3. Il tempo mediano all’esordio di onicopatia è stato 56 giorni (IQR: 53-63 giorni). L’onicolisi è stato l’evento di grado 2 più frequente (13.4%; 95% CI: 6.3-24.0%), seguito dall’ematoma subungueale (9.0%; 95% CI: 3.4-8.5%); soltanto una paziente ha riportato onicomadesi (1.5%; 95% CI: 0.0-8.0%). La tossicità di grado 2 si è verificata maggiormente in pazienti con alterazioni del colore delle unghie o con linee di Beau all’arruolamento (26.7%, 95% CI: 7.8-55.1%) rispetto alle pazienti senza queste manifestazioni di grado 1 (15.4%; 95%
CI: 6.9-28.1%). La tossicità di grado 2 è stata più frequente in donne di età >50 anni (30.0%; 95% CI: 14.7-49.4%) rispetto alle donne più giovani (8.1%; 95% CI: 1.7-21.9%; p=0.027).
Una tossicità di grado 1 è stata osservata in 33 pazienti (tasso cumulativo a 12 settimane: 63.5%; 95% CI: 49.0-76.4%), con le alterazioni del colore al primo posto (59.6%; 95% CI: 45.1-73.0%). Il tempo mediano all’esordio è stato di 28 giorni (IQR: 19-42 giorni).
La crioterapia è stata ben tollerata. In particolare, il 62.7% (95% CI: 50.0-74.2%) delle pazienti non ha riportato dolore e il 22.4% (95% CI: 13.1-34.2%) ha riportato un dolore moderato.
Tutte le pazienti hanno completato la crioterapia, senza interruzioni.
Il dolore moderato è stato riportato maggiormente fra le donne di età >50 anni (36.7% vs. 10.8%; p=0.023).
Sebbene i pacchi di ghiaccio instantaneo siano da tempo impiegati empiricamente per la profilassi dell’onicopatia indotta da paclitaxel, questo è il primo studio a fornire l’evidenza di efficacia di un approccio che utilizza una crioterapia moderata (tra -5 °C e +5 °C), con minore disagio per i pazienti.
Con tale misura preventiva, la tossicità ungueale di grado 2 a 12 mesi è stata del 17.9% e quella di grado 1 del 63.5%, registrando valori ampiamente al di sotto di quelli riportati in letteratura in assenza di interventi profilattici.
Il beneficio è ottenuto a fronte di un tasso di effetti collaterali accettabile (dolore moderato in un quinto delle pazienti trattate).
Inoltre, tale approccio è risultato economico e compatibile con il carico di lavoro routinario degli infermieri.
