Patologia mammaria
Martedì, 28 Luglio 2020

Vietato distrarsi durante l’intervallo…

A cura di Fabio Puglisi

"Dottore, ma io ho fatto la mammografia di screening pochi mesi fa! Come è possibile?"
Domanda drammatica che rischia di screditare il valore dello screening mammografico ma le ragioni esistono, e risiedono nella diversa biologia tumorale che contraddistingue i cosiddetti carcinomi intervallo.

Irvin VL, et al. Comparison of Mortality Among Participants of Women's Health Initiative Trials With Screening-Detected Breast Cancers vs Interval Breast Cancers. JAMA Netw Open 2020;3(6):e207227.

I carcinomi mammari intervallo sono tumori che emergono tra una mammografia di screening e la successiva. Usualmente, si tratta di forme a prognosi peggiore rispetto a quelle intercettate mediante screening (lenght time bias); tuttavia, non è noto se la durata del periodo di screening sia associata a caratteristiche prognostiche e mortalità.

Uno studio ha analizzato le caratteristiche prognostiche e il tasso di mortalità di donne con diagnosi di carcinoma intervallo effettuata entro 1 anno o tra 1 e 2,5 anni da una mammografia giudicata negativa con le caratteristiche prognostiche e il tasso di mortalità di donne con carcinoma mammario intercettato mediante screening.

Disegno: studio di coorte ha utilizzato i dati mammografici, le caratteristiche del tumore e i dati demografici delle donne che hanno aderito al Women's Health Initiative study, attivo al reclutamento tra il 1993 e il 1998 e con un follow-up mediano di 19 anni.

Popolazione in studio: donne di età compresa tra 50 e 79 anni.

In totale sono state effettuate 5455 diagnosi di carcinoma mammario. L’analisi ha incluso solo 3019 donne aderenti e con accertata compliance allo screening. I casi rilevati mediante screening e i carcinomi intervallo sono stati classificati in base alla storia mammografica, alla data dell'ultima mammografia, al tipo di visita e ai risultati dell'esame. I carcinomi intervallo sono stati suddivisi in quelli che occorsi entro 1 anno o tra 1 e 2,5 anni dopo l'ultima mammografia obbligatoria risultata negativa

Obiettivo primario: mortalità specifica per carcinoma mammario per ciascun caso di carcinoma mammario rilevato mediante screening e per ogni carcinoma intervallo rilevato entro 1 anno o tra 1 e 2,5 anni da una mammografia con risultati negativi.

Obiettivo secondario: definizione delle caratteristiche prognostiche e tumorali per ciascun gruppo.

L’analisi è stata condotta su 3019 donne, con un'età media (DS) di 63,1 (6,8) anni all'arruolamento e di 68,5 (7,1) anni alla diagnosi. Sono stati identificati un totale di 1050 casi di carcinoma intervallo, di cui 324 (30,9%) diagnosticati entro 1 anno e 726 (69,1%) diagnosticati tra 1 e 2,5 anni rispetto all'ultima mammografia con risultati negativi. I restanti 1969 casi erano stati intercettati dallo screening. 


I carcinomi intervallo diagnosticati entro 1 anno dalla mammografia negativa rispetto ai carcinomi intercettati dallo screening presentavano con maggiore probabilità: istotipo lobulare (13,0% vs. 8,1%), maggiori dimensioni tumorali (1,97 cm vs. 1,43 cm), stadio clinico più avanzato (estensione regionale: 28,4% vs. 17,3%; localizzazioni a distanza: 3,7% vs. 0,6%), maggiore coinvolgimento linfonodale (27,1% vs. 17,0%).

La mortalità specifica per carcinoma mammario è risultata significativamente più elevata per i carcinomi intervallo diagnosticati entro 1 anno da una mammografia con risultati negativi rispetto ai carcinomi screen detected (hazard ratio, 1.92; IC 95%, 1.39-2.65). L’associazione statisticamente significativa tra maggiore mortalità specifica per carcinoma mammario e carcinomi intervallo diagnosticati entro 1 anno è stata confermata anche dopo aggiustamento per fattori prognostici (hazard ratio, 1.46; IC 95%, 1.03-2.08) e per stato linfonodale (hazard ratio, 1.44; IC 95%, 1.03-2.01).

Viceversa, la significatività statistica è stata persa quando nel modello sono state inclusi sia le dimensioni del tumore che il coinvolgimento dei linfonodi (hazard ratio, 1.34; IC 95%, 0.96-1.88). I carcinomi intervallo diagnosticati tra 1 e 2,5 anni da una mammografia con risultati negativi non sono risultati diversi dai carcinomi screen detected in termini di prognosi o di mortalità.

Le donne con carcinoma mammario intervallo diagnosticato entro 1 anno dai risultati negativi della mammografia di screening hanno una sopravvivenza peggiore rispetto alle donne con carcinoma mammario screen detected.

Le differenze di sopravvivenza sono riconducibili a una biologia più aggressiva tra i carcinomi intervallo.

Punti di forza dello studio:

  • Popolazione ampia, diversificata per gruppi di minoranze razziali/etniche
  • Stratificazione per intervalli di screening annuali o biennali
  • Coorte longitudinale con mammografie di screening obbligatorie per protocollo durante un periodo di 10 anni
  • Follow-up lungo
  • Possibilità di analizzare in modo robusto le co-variate
  • Valutazione dettagliata della causa della morte

Punti di debolezza dello studio:

  • Impossibilità di differenziare tra veri carcinoma mammari intervallo e carcinomi mancati dallo screening
  • Mancanza di dati sulla densità mammaria. È noto come un’elevata densità mammaria sia tra i fattori maggiormente associati all’occorrenza di carcinomi intervallo, principalmente a causa del possibile mascheramento del tumore.