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Sabato, 24 Giugno 2017
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Dalle linee guida alla pratica clinica: i test molecolari nei pazienti italiani con tumore del polmone

A cura di Massimo Di Maio

Da alcuni anni, le linee guida AIOM raccomandano l’analisi mutazionale di EGFR e la ricerca della traslocazione di ALK nei pazienti con NSCLC avanzato. Ma cosa avviene nella pratica clinica? Lo descrive uno studio osservazionale condotto su 1787 pazienti.

Elisa Gobbini, Domenico Galetta, Marcello Tiseo, Paolo Graziano, Antonio Rossi, Emilio Bria, Massimo Di Maio, Giulio Rossi, Vanesa Gregorc, Ferdinando Riccardi, Vieri Scotti, Anna Ceribelli, Lucio Buffoni, Angelo Delmonte, Tindara Franchina, Maria Rita Migliorino, Diego Cortinovis, Salvatore Pisconti, Paola Bordi, Annamaria Catino, Evaristo Maiello, Francesca Arizio, Silvia Novello on behalf of other Co-Authors. Molecular profiling in Italian patients with advanced non-small-cell lung cancer: an observational prospective study. Lung Cancer 2017 [Epub ahead of print]

Da alcuni anni, le linee guida internazionali, e anche le linee guida AIOM, raccomandano l’esecuzione dell’analisi mutazionale di EGFR, e la ricerca della traslocazione di ALK, in tutti i pazienti con tumore del polmone non a piccole cellule in stadio avanzato, con l’eccezione dei tumori squamosi puri.

Ma cosa avviene nella pratica clinica, a distanza di alcuni anni dal momento in cui l’esito delle suddette analisi molecolari è diventato funzionale alla scelta del trattamento?

Uno studio osservazionale italiano si è posto l’obiettivo di fornire una “fotografia” della realtà nazionale, raccogliendo le informazioni dei pazienti prospetticamente trattati presso 38 centri italiani, nel periodo compreso tra il novembre 2014 ed il novembre 2015.

Lo studio ha raccolto le informazioni relative alla caratterizzazione molecolare di ciascun paziente, nonché le informazioni relative ai trattamenti ricevuti e all’outcome. L’outcome è stato descritto in termini di sopravvivenza globale, di sopravvivenza libera da progressione con il trattamento di prima linea e sopravvivenza libera da progressione con il trattamento di seconda linea.

Complessivamente, sono stati inseriti nello studio osservazionale nazionale 1787 pazienti, dei quali il 78% (1388) ha ricevuto almeno una determinazione molecolare durante la storia di malattia.

Nel dettaglio:

  • il 76% dei pazienti sono stati testati per la presenza di mutazione di EGFR;
  • il 53% per la presenza di traslocazione di ALK;
  • il 27% per la presenza di mutazione di KRAS;
  • il 16% per la presenza di traslocazione di ROS1;
  • il 14% per la presenza di mutazione di BRAF;
  • il 5% per la presenza di alterazione di HER2;
  • il 4% per la presenza di alterazione di MET;
  • l’1% per la presenza di mutazione di FGFR.

I rimanenti 399 pazienti (pari al 22.3%) non hanno ricevuto alcuna determinazione molecolare.

Tra i pazienti nei quali è stata eseguita almeno un’analisi molecolare, un’alterazione molecolare (non necessariamente utile ai fini della scelta del trattamento) è stata riscontrata nel 42% dei casi.

Considerando i soli pazienti con mutazione di EGFR e con traslocazione di ALK (n=402), che rappresentano le uniche alterazioni per le quali, nel periodo considerato, erano disponibili e rimborsati farmaci specifici, l’86% dei pazienti ha ricevuto un trattamento personalizzato. Nel dettaglio, ha ricevuto un farmaco anti-EGFR come trattamento di prima e/o di seconda linea il 90% dei pazienti con mutazione di EGFR (nella maggior parte dei casi gefitinib – impiegato nel 41.1% dei casi – e afatinib – impiegato nel 36.4% dei casi). Ha invece ricevuto un inibitore di ALK (quasi sempre crizotinib) il 74% dei casi positivi per traslocazione di ALK.

Nella popolazione complessiva, la sopravvivenza mediana è risultata pari a 9.34 mesi (intervallo di confidenza al 95% 8.62 - 10.0), la sopravvivenza libera da progressione mediana con il trattamento di prima linea è risultata pari a 4.61 mesi (intervallo di confidenza al 95% 4.31 - 4.84) e la sopravvivenza libera da progressione con il trattamento di seconda linea è risultata pari a 2.76 mesi (intervallo di confidenza al 95% 2.57 - 3.19).

La sopravvivenza mediana dei pazienti con alterazione molecolare che, in prima o seconda linea, hanno ricevuto un trattamento a bersaglio molecolare è risultata pari a 15.6 mesi (intervallo di confidenza al 95% 13.5 - 17.7), mentre si è attestata su 11.2 mesi (intervallo di confidenza al 95% 8.9 - 13.4) per i pazienti con alterazione molecolare che non hanno ricevuto alcun trattamento personalizzato, e pari a 7.7 mesi (intervallo di confidenza al 95% 6.9 - 8.5) per i pazienti non testati o per quelli wild-type.

I risultati dello studio osservazionale nazionale si prestano a vari commenti. Innanzitutto, va sottolineato che la maggioranza dei pazienti italiani, già nel periodo compreso tra il novembre 2014 ed il novembre 2015, riceveva una diagnostica molecolare coerente con le raccomandazioni contenute nelle linee guida AIOM.

Peraltro, va sottolineato che la percentuale di casi sottoposti a determinazione della traslocazione di ALK era nettamente inferiore rispetto alla percentuale di casi sottoposti ad analisi mutazionale di EGFR: è scontato sottolineare che il ritardo nella disponibilità nella pratica clinica di crizotinib può aver contribuito a questo dato. In Italia, crizotinib è diventato disponibile nella pratica clinica tempo dopo l’approvazione da parte delle autorità regolatorie ed è stato rimborsato come trattamento di prima linea solo nel 2017.

La descrizione dell’outcome non era endpoint primario della raccolta osservazionale. Ciononostante, vale la pena di sottolineare che i dati raccolti rappresentano una conferma, se ce ne fosse bisogno, dell’opportunità di impiegare i trattamenti personalizzati nei pazienti con alterazioni molecolari. La sopravvivenza mediana dei pazienti con mutazione di EGFR o traslocazione di ALK, trattati con un farmaco a bersaglio molecolare, è risultata più lunga della sopravvivenza dei pazienti portatori delle medesime mutazioni ma non trattati con alcun farmaco a bersaglio molecolare.

La fotografia fornita dallo studio si riferisce al periodo compreso tra fine 2014 e 2015, ed è ragionevole pensare che analisi analoghe condotte oggi e nel prossimo futuro documenterebbero un trend ancora crescente nell’applicazione delle linee guida. Da questo punto di vista, è sempre importante ricordare lo sforzo dell’Associazione Italiana di Oncologia Medica nel costante aggiornamento e nella divulgazione delle linee guida, nonché lo sforzo nel controllare la qualità delle determinazioni molecolari su tutto il territorio nazionale.