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Patologia polmonare
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Impiego dei PROs nella pratica clinica: sguardo diretto al futuro, piedi nella realtà.
I pazienti con tumore del polmone hanno spesso sintomi che possono beneficiarsi di un monitoraggio, anche da remoto. Lo studio PRO-TECT conferma la fattibilità di un sistema elettronico di monitoraggio dei sintomi per i pazienti in trattamento, con buona soddisfazione dei partecipanti.
Mody GN, Stover AM, Wang M, King-Kallimanis BL, Jansen J, Henson S, Chung AE, Jonsson M, Bennett A, Smith AB, Wood WA, Deal A, Ginos B, Dueck AC, Schrag D, Basch E. Electronic patient-reported outcomes monitoring during lung cancer chemotherapy: A nested cohort within the PRO-TECT pragmatic trial (AFT-39). Lung Cancer. 2021 Sep 30;162:1-8. doi: 10.1016/j.lungcan.2021.09.020. Epub ahead of print. PMID: 34634754.
Negli ultimi anni, abbiamo avuto numerose dimostrazioni dell’utilità dell’impiego di strumenti di monitoraggio dei patient-reported outcomes per i pazienti oncologici in trattamento, in particolare (ma non solo) in termini di qualità di vita e controllo tempestivo dei sintomi.
Uno degli studi randomizzati più citati sull’argomento, che aveva dimostrato la superiorità dell’impiego del monitoraggio elettronico, era stato condotto in una singola istituzione statunitense, il Memorial Sloan Kettering, lasciando quindi tra i quesiti aperti la reale applicabilità “a tappeto”, al di fuori di contesti molto selezionati, di strumenti di questo tipo nella pratica clinica.
Lo studio PRO-TECT (Electronic Patient Reporting of Symptoms During Cancer Treatment) è stato condotto negli Stati Uniti, con l’intento di riprodurre il precedente studio in un contesto multicentrico.
Lo studio includeva pazienti in trattamento attivo (sia chemioterapia che altri tipi di trattamento antitumorale) per malattia avanzata / metastatica.
La randomizzazione avveniva non a livello del singolo paziente, ma a livello del centro. I centri assegnati al braccio sperimentale adottavano il monitoraggio elettronico dei sintomi, gli altri facevano da controllo.
La pubblicazione di Lung Cancer descrive il sottogruppo di pazienti con tumore del polmone gestito mediante monitoraggio elettronico. Il focus sul tumore del polmone è giustificato dall’elevato carico di sintomi, sia al basale sia durante il trattamento, tipico di questa patologia.
Lo studio prevedeva la compilazione settimanale (fino a 1 anno) di un questionario elettronico relativo a una lista di sintomi. Il questionario era basato su items della libreria PRO-CTCAE (Patient-Reported Outcomes version of the Common Terminology Criteria for Adverse Events): dolore, nausea, vomito, stipsi, diarrea, appetite, dispnea, insomnia e depression. In aggiunta, items aggiuntivi riguardavano il performance status (riportato dal paziente), le cadute e la tossicità finanziaria. Infine, il paziente aveva la possibilità di aggiungere un testo libero per eventuali dettagli e problematiche aggiuntive rispetto a quelle predefinite nella lista.
In caso di sintomi rilevanti (severi o in peggioramento), il sistema produceva un alert agli operatori sanitari. In caso di mancata compilazione del questionario settimanale a 24 ore, il sistema inviava un remind automatico, e in caso di mancata compilazione a 48 ore scattava un tentativo di contatto (email o telefonico) da parte degli operatori sanitari.
A 3 mesi, i pazienti ricevevano una survey relativa al grado di soddisfazione con il sistema di monitoraggio elettronico.
L’analisi include 118 pazienti con tumore del polmone, che in media erano leggermente più anziani, con un performance status significativamente peggiore, con un maggior numero di comorbidità e con un minor grado di esperienza tecnologica rispetto ai pazienti con altri tipi di tumore.
Nel complesso, i pazienti partecipanti hanno dimostrato una buona compliance alla compilazione dei questionari elettronici (91%).
Come atteso, il carico di sintomi rilevanti (vale a dire severi in termini assoluti o comunque in peggioramento rispetto ai report precedenti) riportato dai pazienti partecipanti è stato importante: praticamente tutti (97%) i pazienti hanno riportato 1 o più sintomi rilevanti durante lo studio, e circa un terzo dei report includeva sintomi rilevanti.
Il sintomo più frequente e di maggior durata è stato il dolore, associato a un ridotto livello di attività fisica.
In più della metà dei casi (55.9%), gli alert relativi a sintomi rilevanti hanno comportato un intervento da parte dei clinici. Nel 19.1% dei casi, l’alert comportava la pianificazione della discussione del sintomo in occasione della visita successiva. Nel 18.4% dei casi, l’alert comportava istruzioni sull’autogestione del sintomo da parte del paziente, o l’impiego di farmaci da banco. Nel 18.3% dei casi, l’alert ha comportato un intervento attivo da parte del clinico, con prescrizione di nuovi farmaci, anticipo della visita in clinica, invio del paziente in pronto soccorso e/o esecuzione di esami diagnostici.
Nella survey relativa alla soddisfazione, l’87% dei pazienti partecipanti raccomanderebbe il monitoraggio elettronico dei sintomi ad altri pazienti nella stessa condizione.
Sulla scorta dei risultati sopra descritti, gli autori ribadiscono la fattibilità del monitoraggio longitudinale mediante patient-reported outcomes dei pazienti affetti da tumore del polmone in trattamento. Questa dimostrazione di fattibilità ha il valore aggiunto, rispetto allo studio iniziale presentato da Ethan Basch qualche anno fa, di essere realizzata in un contesto multicentrico. Rimane inevitabilmente una selezione dei centri partecipanti, in termini di risorse e di motivazione del personale, ma certamente questi dati dimostrano la possibilità di implementare l’impiego dei PROs elettronici in un numero sempre crescente di centri e di realtà cliniche.
Non è un caso che il tumore del polmone sia stato oggetto di questa pubblicazione “di sottogruppo” nell’ambito della casistica inserita nello studio PRO-TECT. Il tumore del polmone si conferma “banco di prova” importante per la gestione da remoto dei sintomi, che sono frequenti e a rischio di peggioramento in una percentuale non trascurabile dei pazienti, sia per la malattia che per le tossicità dei trattamenti. I numeri descritti nel lavoro pubblicato da Lung Cancer descrivono un’elevata percentuale di sintomi, e un numero rilevante di interventi clinici in risposta agli alert.
Gli autori definiscono lo studio “pragmatico”, proprio per sottolineare lo sforzo di implementazione del monitoraggio in un setting multicentrico. Peraltro, è opportuno sottolineare che lo studio prevedeva un coinvolgimento importante del personale per la gestione dei pazienti assegnati al braccio sperimentale, con un contatto proattivo nei confronti dei pazienti che non avessero compilato il questionario settimanale e non avessero risposto al remind. Di conseguenza, l’impiego ottimale dei sistemi di monitoraggio elettronici nella pratica clinica presuppone non solo l’acquisizione del software e della “piattaforma” elettronica, ma anche la formazione del personale sanitario e la disponibilità di tempo e risorse umane per gestire in maniera ottimale e tempestiva gli alert pervenuti da parte dei pazienti.
Lo studio di Lung Cancer ci ricorda che i sistemi elettronici possono essere usati con successo non solo al Memorial Sloan Kettering ma anche in numerosi altri centri statunitensi. Tuttavia, a un punto di vista “globale”, considerata l’eterogeneità di organizzazione, di risorse, di avanzamento tecnologico degli ospedali e della popolazione, questo non è che un passo verso la dimostrazione della loro “applicabilità” universale. Un panel di esperti internazionali è al lavoro, per conto di ESMO, per produrre le prime linee guida dedicate all’impiego dei patient-reported outcomes nella pratica clinica. Le dimostrazioni di beneficio del loro impiego sono numerose, ma sono numerose anche le sfide legate all’implementazione di questi strumenti, al di fuori degli studi clinici, nella realtà clinica quotidiana. Insomma, sguardo al futuro ma piedi ben piantati nella realtà.
