Inizia l'era della chirurgia di precisione per il tumore del polmone?

Sulla base dei risultati sopra sintetizzati, gli autori concludono che la resezione sublobare ha dimostrato un’efficacia non inferiore, in termini di sopravvivenza libera da recidiva, rispetto alla lobectomia, in pazienti con un tumore polmonare molto piccolo (di dimensioni inferiori a 2 cm, in assenza di interessamento linfomodale). Rassicuranti anche i risultati in termini di sopravvivenza globale.

Con il diffondersi delle procedure di screening, è auspicabile che un numero sempre maggiore di casi di tumore del polmone possa essere diagnosticato in stadio iniziale. Questo comporta ovviamente un incremento delle chance di terapie potenzialmente guaritive, e rappresenta inoltre una premessa per eventuali trattamenti conservativi e meno demolitivi rispetto alla chirurgia tradizionale.

Negli anni, la lobectomia si è affermata come trattamento standard rispetto alla resezione dell’intero polmone, con ovvi vantaggi in termini di recupero post-operatorio e di rischi di complicanze. In questo scenario, gli interventi ancor meno aggressivi (resezioni sublobari) sono stati riservati a situazioni personalizzate, nell’ottica del risparmio di parenchima polmonare e riduzione dei rischi associati all’intervento chirurgico. Vari studi non randomizzati, confrontando l’outcome dei pazienti sottoposti a lobectomia rispetto a quelli sottoposti a resezioni sublobari, avevano suggerito una simile efficacia (eventualmente a prezzo di un rischio leggermente maggiore di recidive locali), e lo studio giapponese ha ribadito la bontà del razionale. Lo studio pubblicato dal NEJM è molto importante, perché conferma in un confronto randomizzato condotto in una popolazione di pazienti occidentali che, almeno nei tumori piccoli, l’intervento più conservativo garantisce un outcome oncologico simile, e quindi si propone come standard.

Gli studi di non inferiorità rappresentano sempre un’interessante sfida metodologica e uno stimolante argomento di dibattito scientifico. Quale soglia di efficacia si è disposti a sacrificare in un contesto in cui l’obiettivo è la guarigione? La scelta del margine di non inferiorità in un contesto di questo tipo è particolarmente delicata. Gli autori hanno scelto come margine di non inferiorità 1.306 (vale a dire accettando che la resezione sublobare potesse essere associata a una efficacia fino al 30% inferiore rispetto alla resezione standard). Nello studio del CALGB, il margine dell’intervallo di confidenza dell’hazard ratio della DFS rispetta questo margine, e la stima puntuale dell’HR è particolarmente rassicurante, essendo vicina all’unità.

Naturalmente il risultato è stato ottenuto in una popolazione di pazienti particolarmente selezionati per lo stadio molto piccolo.

L’editoriale che accompagna la pubblicazione dello studio del CALGB ha un titolo intrigante: “Initiating the Era of “Precision” Lung Cancer Surgery”, in cui si ripercorre la storia di una chirurgia sempre più conservativa, dalla pneumonectomia alla lobectomia alle recenti evidenze a supporto degli interventi meno demolitivi. Un concetto di “precisione” diverso da quello che comunemente impieghiamo in ambito di trattamento sistemico, ma che ha l’obiettivo di ottimizzare le scelte terapeutiche, dimostrando che non sempre fare di più vuol dire fare meglio.