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Patologia polmonare
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Niente di nuovo sotto il.. sale!
Quale sale di platino? Uno studio osservazionale ha descritto i fattori associati, in un setting di “real life”, alla scelta del cisplatino o del carboplatino nei pazienti candidati a trattamento di prima linea del NSCLC avanzato. I risultati confermano quanto atteso.
Egbert Smit, Denis Moro-Sibilot, Javier de Castro Carpeño, Krzysztof Lesniewski-Kmak, Joachim Aerts, Rosa Villatoro, Kees Kraaij, Karim Nacerddine, Yulia Dyachkova, Karen T. Smith, Allicia Girvan, Carla Visseren-Grul, Philipp A. Schnabel, Cisplatin and carboplatin-based chemotherapy in the first-line treatment of non-small cell lung cancer: analysis from the European FRAME study, Lung Cancer, Available online 3 December 2015, ISSN 0169-5002, http://dx.doi.org/10.1016/j.lungcan.2015.11.022.
Qualche anno fa, una metanalisi per dati individuali ha sancito la superiorità (…anche se non schiacciante) del cisplatino rispetto al carboplatino nel trattamento di prima linea dei pazienti con NSCLC avanzato, con una più elevata proporzione di risposte obiettive e un beneficio significativo in sopravvivenza, almeno quando associato a farmaci di terza generazione.
Nella pratica clinica, peraltro, non tutti i pazienti sono candidati a ricevere cisplatino, e in molti casi la scelta “ripiega” sul carboplatino.
Lo studio osservazionale FRAME ha raccolto, in un setting di “real life” di 11 nazioni europee, le informazioni relative al trattamento di pazienti con NSCLC avanzato candidati a chemioterapia di prima linea con platino.
L’obiettivo primario dello studio era quello di confrontare in termini di sopravvivenza diverse combinazioni di trattamento.
Gli autori hanno ora pubblicato su Lung Cancer i risultati di un’analisi post hoc, con l’obiettivo di descrivere i fattori associati alla scelta del cisplatino o del carboplatino, e di descrivere l’outcome dei pazienti trattati con i due differenti sali di platino.
Ovviamente, dal momento che la scelta del farmaco non era randomizzata ma lasciata a discrezione dei clinici, il confronto tout-court tra cisplatino e carboplatino è viziato da un atteso bias di selezione. Per compensare, almeno in parte, tale bias, gli autori hanno eseguito un’analisi su un sottogruppo di pazienti “matched” mediante propensity score, vale a dire appaiati e bilanciati per le caratteristiche rilevanti per la scelta di un farmaco rispetto all’altro, con l’obiettivo di descrivere l’outcome di 2 coorti di pazienti “simili” per caratteristiche cliniche e differenti quindi solo per il tipo di farmaco impiegato.
Complessivamente, lo studio prospettico osservazionale FRAME ha raccolto i dati di 1564 pazienti, dei quail 1520 hanno ricevuto cisplatino (54%) oppure carboplatino (46%) come parte del trattamento di prima linea, in combinazione con pemetrexed, gemcitabina, un taxano o vinorelbina.
Le caratteristiche dei 2 gruppi di pazienti trattati con cisplatino o carboplatino erano, come atteso, diverse: i pazienti trattati con carboplatino erano mediamente più anziani rispetto ai pazienti trattati con cisplatino (età media 67 anni rispetto a 61 anni; p<0.001), avevano un performance status non ottimale in una percentuale maggiore di casi (p<0.001), e presentavano un maggior numero di patologie concomitanti (p<0.001).
I 2 gruppi trattati con cisplatino e carboplatino differivano anche per il farmaco abbinato al sale di platino, in quanto il cisplatino era più frequentemente abbinato al pemetrexed e il carboplatino più frequentemente abbinato a un taxano.
Nell’intera popolazione inserita nello studio (vale a dire in assenza di matching in base al propensity score), la sopravvivenza mediana è risultata pari a 11.5 mesi nel gruppo trattato con cisplatino e 9.0 mesi nel gruppo trattato con carboplatino.
Nel sottogruppo di pazienti matched in base al propensity score, la sopravvivenza mediana è risultata numericamente migliore a favore del cisplatino (10.8 mesi rispetto a 9.5 mesi), ma tale differenza non è risultata statisticamente significativa (p=0.086).
Quale è l’utilità di uno studio osservazionale e quale novità porta un messaggio ricavabile da un’analisi post hoc, come quella pubblicata da Smit e colleghi su Lung Cancer?
Il risultato principale, ma perfettamente coerente con quello che già sapevamo e che potevamo prevedere prima della lettura dei risultati, è la "fotografia" del fatto che la scelta del sale di platino, nella pratica clinica, non è “casuale” ma dipende dalle caratteristiche cliniche (età, performance status e patologie concomitanti su tutte).
Il tentativo di confrontare l’outcome delle 2 coorti di pazienti trattate con cisplatino e carboplatino rimane metodologicamente debole: il “propensity score” è, a nostro avviso, uno strumento interessante e utile per ridurre il bias intrinseco negli studi osservazionali di questo tipo, ma ovviamente non risolve tutti i problemi legati all’assegnazione non casuale del trattamento.
Come atteso, il cisplatino sembra associato ad una sopravvivenza leggermente migliore, al netto delle variabili prognostiche che pesano nella scelta del farmaco.
Cosa ci insegna per la pratica clinica questo risultato? Sostanzialmente niente di nuovo… I pazienti fit continueranno ad essere valutati per l’impiego del cisplatino, e negli altri pazienti giudicati in grado di ricevere una poli-chemioterapia si prenderà in considerazione il carboplatino, consapevoli che la differenza in efficacia tra i due farmaci è ragionevolmente di entità medio-piccola.
