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Patologia polmonare
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PORTe aperte alla PORT… Un’altra analisi a favore nei pazienti operati N2.
Un altro tassello a favore della radioterapia postoperatoria nei pazienti operati di NSCLC N2: uno studio (non randomizzato) statunitense documenta un vantaggio in sopravvivenza per i pazienti irradiati.
Robinson CG, Patel AP, Bradley JD, DeWees T, Waqar SN, Morgensztern D, Baggstrom MQ, Govindan R, Bell JM, Guthrie TJ, Colditz GA, Crabtree TD, Kreisel D, Krupnick AS, Patterson GA, Meyers BF, Puri V. Postoperative Radiotherapy for Pathologic N2 Non-Small-Cell Lung Cancer Treated With Adjuvant Chemotherapy: A Review of the National Cancer Data Base. J Clin Oncol. 2015 Feb 9.
Per anni il giudizio sull’impiego della radioterapia post-operatoria (PORT) nei pazienti sottoposti a chirurgia radicale per NSCLC è stato condizionato dai risultati (negativi) della metanalisi PORT, che non documentava alcun beneficio per il trattamento radioterapico. Quella metanalisi è stata peraltro oggetto di intenso dibattito e discussione scientifica, specialmente da parte di chi sottolineava che gli studi inclusi erano datati, e quindi basati sull’impiego di tecniche radioterapiche ampiamente superate rispetto a quelle attualmente disponibili. Inoltre, a fronte di un giudizio abbastanza unanime nel ritenere non indicata la radioterapia nei casi senza coinvolgimento linfonodale oppure con solo coinvolgimento N1, a giudizio di molti la radioterapia va presa in considerazione nei casi con interessamento linfonodale N2.
In assenza di studi randomizzati che abbiano inequivocabilmente documentato il vantaggio dell’impiego della PORT in questo setting, negli ultimi anni sono aumentate le pubblicazioni che suggeriscono (in studi di popolazione, osservazionali, retrospettivi) un beneficio per la radioterapia. L’ultima di tali pubblicazioni risale al 9 febbraio 2015, sul Journal of Clinical Oncology.
Nello specifico, l’analisi pubblicata sul JCO si basa sui dati del National Cancer Data Base, in particolare dei pazienti sottoposti a resezione chirurgica radicale (e successiva chemioterapia) per NSCLC con interessamento linfonodale pN2. I pazienti, trattati tra il 2006 ed il 2010, sono stati divisi in 2 gruppi, confrontando quelli che hanno ricevuto una radioterapia post-operatoria (con dosaggio pari o superiore a 45 Gy) rispetto agli altri.
Lo studio è quindi retrospettivo, e va ribadito che la decisione di somministrare o meno la radioterapia non è stata randomizzata, ma basata sulle scelte dei singoli centri, oltre che ovviamente sulle caratteristiche dei singoli pazienti.
Obiettivo primario era la sopravvivenza globale, e gli autori hanno eseguito sia un’analisi univariata sia un’analisi multivariata.
Complessivamente, l’analisi ha incluso i dati di 4483 pazienti (di essi, 1850 avevano ricevuto radioterapia post-operatoria, e i restanti 2633 non l’avevano ricevuta).
L’analisi univariata dimostrava una sopravvivenza significativamente migliore per i pazienti più giovani, per le donne, per la popolazione di città rispetto a quella delle zone rurali, per i soggetti con reddito più alto, per i soggetti con meno comorbidità, per i tumori di dimensioni più piccole, per i pazienti che avevano ricevuto poli-chemioterapia (rispetto all’agente singolo), per chi aveva ricevuto almeno una lobectomia (rispetto a resezioni più piccole) e per chi aveva ricevuto la PORT.
All’analisi multivariata, fattori associati ad una migliore sopravvivenza erano: l’età più giovane, il sesso femminile, la residenza in città, un minor grado di comorbidità, tumori più piccoli, la poli-chemioterapia, la resezione con almeno la lobectomia, e la radioterapia post-operatoria.
La PORT, in particolare, riduce il rischio di morte di circa l’11% (Hazard Ratio 0.886; intervallo di confidenza al 95% 0.798 - 0.988). Nel dettaglio, l’impiego della PORT è risultato associato con un miglioramento della sopravvivenza mediana di circa 5 mesi (45.2 vs 40.7 mesi) e con un miglioramento della percentuale di pazienti vivi a 5 anni (39.3% vs 34.8% p = 0.014).
L’analisi pubblicata su JCO, per quanto non randomizzata, evidenzia che, all’analisi multivariata, quindi correggendo per i più importanti fattori potenzialmente associate alla prognosi, la somministrazione di radioterapia post-operatoria si associa ad un significativo prolungamento della sopravvivenza globale.
Il vantaggio non è “enorme”, in quanto l’Hazard Ratio è pari a 0.89 (riduzione del rischio di morte dell’11%), e il vantaggio percentuale a 5 anni è leggermente inferiore al 5%, ma vantaggi assoluti di questo tipo, quando documentati da studi randomizzati, sono stati comunque sufficienti a promuovere l’impiego di trattamenti adiuvanti in altri setting.
Le linee guida AIOM (edizione 2014) già “aprivano” all’impiego della radioterapia post-operatoria nei casi con interessamento linfonodale N2. Infatti, mentre esprimono una raccomandazione negativa forte per la radioterapia post-operatoria nei pazienti affetti da NSCLC allo stadio I-II radicalmente operati, a proposito dei pazienti in stadio IIIA-N2 radicalmente operati esprimono per la PORT una raccomandazione positiva debole, sottolineando che nella pratica clinica routinaria essa è frequentemente ritenuta indicata, pur non essendo disponibili evidenze solide in tal senso, in attesa dei risultati di studi clinici randomizzati attualmente in corso.
