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Patologia polmonare
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Qualità di vita nei pazienti trattati con immunoterapia: un importante tassello nel mosaico del valore del trattamento
Circa un anno dopo la pubblicazione dei dati positivi dello studio KEYNOTE-024, i risultati dell’analisi di qualità di vita confermano il vantaggio per pembrolizumab rispetto alla chemioterapia con platino nei pazienti con tumore del polmone avanzato, con alta espressione di PDL1.
Brahmer, Julie R et al. Health-related quality-of-life results for pembrolizumab versus chemotherapy in advanced, PD-L1-positive NSCLC (KEYNOTE-024): a multicentre, international, randomised, open-label phase 3 trial . The Lancet Oncology , November 9, 2017 [Epub ahead of print]
Lo studio KEYNOTE-024, studio randomizzato di fase III, multicentrico, prevedeva la randomizzazione di pazienti con NSCLC avanzato, ad istologia sia squamosa che non-squamosa, con ECOG performance status 0 oppure 1, candidati a trattamento di prima linea, selezionati per l’elevata espressione immunoistochimica di PDL1 a livello delle cellule tumorali.
- I pazienti assegnati al braccio sperimentale ricevevano pembrolizumab, 200 mg ogni 3 settimane, per un massimo di 35 cicli.
- I pazienti assegnati al braccio di controllo ricevevano una chemioterapia di combinazione contenente platino, a scelta dello sperimentatore, per un massimo di 4-6 cicli, con la possibilità di proseguire con terapia di mantenimento).
I patient-reported outcomes erano valutati al giorno 1 del ciclo 1, del ciclo 2 e del ciclo 3, successivamente ogni 9 settimane, alla visita di fine trattamento, e 30 giorni dopo quest’ultima.
Gli strumenti di valutazione della qualità di vita impiegati nello studio erano il questionario dell’EORTC (European Organisation for the Research and Treatment of Cancer) Quality of Life Questionnaire Core 30 (QLQ-C30), il modulo specifico per il tumore del polmone EORTC Quality of Life Questionnaire Lung Cancer 13 (QLQ-LC13), e l’European Quality of Life 5 Dimensions-3 Level (EQ-5D-3L).
I principali endpoint di qualità di vita erano:
- la descrizione del cambiamento del punteggio di qualità di vita globale (basato sulle risposte alle domande 29 e 30 del questionario EORTC C30) alla settimana 15 rispetto al punteggio basale;
- la descrizione del tempo al deterioramento dei sintomi (endpoint composito basato su tosse, dolore toracico e dispnea).
Erano eleggibili per l’analisi della qualità di vita tutti i pazienti che avessero ricevuto almeno una dose del trattamento e che avessero completato almeno un questionario ad uno dei tempi previsti dallo studio.
Lo studio è stato condotto in 102 centri di 16 nazioni, randomizzando 305 pazienti tra il settembre 2014 e l’ottobre 2015. Nel dettaglio, 154 pazienti sono stati assegnati a pembrolizumab e 151 pazienti sono stati assegnati a chemioterapia.
In ciascun braccio, 3 pazienti non hanno compilato alcun questionario di qualità di vita, e l’analisi è stata quindi condotta su 299 pazienti. L’analisi del cambiamento del punteggio di qualità di vita globale rispetto al basale è stata condotta su 297 pazienti. La compliance ai questionari è risultata elevata, oltre il 90% al basale e circa l’80% alla settimana 15.
Il cambiamento del punteggio medio alla settimana 15 rispetto al basale è risultato significativamente favorevole per i pazienti assegnati a pembrolizumab (incremento medio di 6.9 punti, intervallo di confidenza al 95% 3.3 -10.6) rispetto ai pazienti assegnati alla chemioterapia con platino (peggioramento medio di −0.9, intervallo di confidenza al 95% −4.8 – 3.0). Tali cambiamenti corrispondono a una differenza tra i due bracci pari a 7.8 punti, statisticamente significativa (p=0.002).
L’analisi del tempo al deterioramento dei sintomi di malattia ha evidenziato un risultato favorevole per i pazienti trattati con pembrolizumab (mediana non ancora raggiunta, intervallo di confidenza al 95% 8.5 – non raggiunta) rispetto ai pazienti trattati con chemioterapia (mediana 5.0 mesi, intervallo di confidenza al 95% 3.6 – non raggiunta, Hazard Ratio 0.66, intervallo di confidenza al 95% 0.44 – 0.97; p=0.029).
Prima della pubblicazione dei risultati di qualità di vita, i risultati dello studio KEYNOTE-024, favorevole al pembrolizumab in termini di sopravvivenza libera da progressione, di sopravvivenza globale, di risposte e di eventi avversi, consentivano già di interpretare il risultato complessivo a favore del trattamento sperimentale.
Se è vero che i risultati di qualità di vita non modificano la scala dei valori dei trattamenti, già consolidata sulla base dei risultati degli altri endpoints dello studio, pubblicati a fine 2016, è anche vero, come regola generale, che sarebbe utile per la comunità scientifica che i risultati relativi ai patient-reported outcomes venissero pubblicati più tempestivamente. I dati di qualità di vita, e in generale i patient-reported outcomes, sono per definizione già disponibili al momento della pubblicazione degli endpoint di efficacia, in quanto vengono raccolti durante il trattamento, e la loro pubblicazione tempestiva (all’interno della pubblicazione primaria o comunque contemporaneamente alla pubblicazione primaria) consentirebbe una valutazione più completa del valore dei trattamenti (su questo punto rimandiamo il lettore all'editoriale che accompagna la pubblicazione dell’articolo).
Recentemente, le società scientifiche più importanti , come ASCO ed ESMO, hanno prodotto strumenti di valutazione del valore dei trattamenti oncologici che tengono conto, tra le altre cose, anche del beneficio in qualità di vita eventualmente dimostrato dal trattamento sperimentale. E’ quindi importante, per poter applicare tali strumenti, avere tempestivamente a disposizione i risultati relativi a tutti gli endpoint studiati.
In sintesi, il lavoro di Brahmer e colleghi ora pubblicato su Lancet Oncology aggiunge un ulteriore tassello a favore del pembrolizumab, nei pazienti con NSCLC avanzato selezionati per l’elevata espressione di PDL1. Il farmaco, come noto, è già disponibile in pratica clinica in questa indicazione, e la sua introduzione ha rappresentato un’importante novità non solo dal punto di vista dell’algoritmo terapeutico, ma anche dal punto di vista della fase diagnostica, in quanto l’acquisizione dell’informazione relativa all’espressione di PDL1 è funzionale alla scelta del miglior trattamento di prima linea.
