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Patologia polmonare
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Screening del tumore polmonare mediante TAC: una procedura efficiente e fattibile nella pratica?
Lo studio americano NLST ha documentato riduzione della mortalità con la TC a basse dosi come screening per il tumore polmonare, ma problematica è la fattibilità della procedura nella pratica clinica. In particolare, un'elevata percentuale di pazienti viene richiamata e sottoposta ad ulteriori esami per noduli che poi si rivelano falsi positivi.
Una revisione sistematica pubblicata su Annals of Oncology sintetizza l'evidenza disponibile, con particolare attenzione alla frequenza di richiamo e al valore predittivo positivo dello screening mediante TC a basse dosi.
Seigneurin A, et al. A systematic review of the characteristics associated with recall rates, detection rates and positive predictive values of computed tomography screening for lung cancer. Ann Oncol. 2014 Apr;25(4):781-91.
Lo studio randomizzato statunitense NSLT ha confrontato l'impiego della TC a basse dosi rispetto alla radiografia del torace come procedura di screening in soggetti ad alto rischio di tumore del polmone per storia di fumo. Tale studio ha documentato una riduzione della mortalità con la TC, e questo risultato ha avuto una grande risonanza scientifica e mediatica.
Va sottolineato comunque che, a fronte della suddetta riduzione della mortalità, l'applicazione delle procedure di screening nella pratica clinica avrebbe implicazioni logistiche non trascurabili, in quanto tutti i casi positivi allo screening vanno poi sottoposti a esami di approfondimento. Nello studio NLST, la maggior parte dei casi positivi allo screening si rivelavano poi falsi positivi, ovvero i noduli venivano poi diagnosticati come benigni.
La revisione sistematica di Seigneurin e colleghi era basata sui dati pubblicati in letteratura, analizzando gli studi sull'impiego della TC a basse dosi come procedura di screening. Sono stati inseriti nell'analisi sia gli studi randomizzati che gli studi osservazionali.
Obiettivo degli autori era quello di descrivere i fattori che influenzano la percentuale di richiamo dei pazienti per ulteriori esami, la proporzione di tumori identificati e il valore predittivo positivo della procedura. Tra i vari fattori considerati c'erano anche le dimensioni minime dei noduli scelte come cut-off per procedere al richiamo e all'esecuzione di esami di approfondimento, nonché l'impiego di software volumetrici per la valutazione dei noduli.
Nella revisione sistematica sono stati messi insieme i dati di 16 studi (63372 screening) per quanto riguarda la prevalenza (ovvero i noduli evidenziati al primo screening) e di 9 studi (79302 screening) per quanto riguarda l'incidenza (ovvero i noduli evidenziati agli screening successivi al primo).
Un cut-off nelle dimensioni del nodulo consente di ridurre in maniera significativa il numero di pazienti richiamati e sottoposti ad esami successivi: l'Odds Ratio di richiamo era infatti pari a 0.44 (intervallo di confidenza al 95% 0.24-0.82) scegliendo un cut-off di 3-4 mm e pari a 0.42 (intervallo di confidenza 0.21 – 0.84) scegliendo un cut-off di 5-8 mm, rispetto all'assenza di cut-off, senza ripercussioni negative sulla percentuale di casi identificati.
Il valore predittivo positivo delle procedure di screening risultava significativamente migliorato dall'impiego di software volumetrici. L'impiego della PET tra le procedure a cui venivano sottoposti i pazienti prima dell'eventuale intervento chirurgico sembra ridurre in maniera significativa gli interventi eseguiti per casi falsi positivi.
La revisione sistematica pubblicata su Annals suggerisce che adottare un cut-off per la dimensione dei noduli, evitando di richiamare ed eseguire esami di approfondimento nei casi di più piccole dimensioni, aiuterebbe probabilmente a migliorare la fattibilità e l'efficienza delle procedure di screening, senza compromettere la percentuale di tumori diagnosticati.
Le attuali linee guida AIOM (edizione 2013), a proposito dell'impiego della TC a basse dosi come procedura di screening nella pratica clinica, danno una raccomandazione negativa debole, in quanto "lo screening con TAC spirale nei soggetti ad alto rischio ha documentato una possibile riduzione della mortalità, ma, in considerazione dell'elevato numero di falsi positivi e dell'incerto rapporto danno beneficio, non dovrebbe essere raccomandato come misura di sanità pubblica".
