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Patologia polmonare
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Screening per il tumore del polmone: sono maturi i tempi?
Una revisione sistematica e metanalisi degli studi randomizzati esistenti in letteratura documenta una significativa riduzione della mortalità per tumore del polmone nei soggetti forti fumatori che si sottopongono a screening mediante TAC. Le linee guida AIOM 2020 raccomandano l’adozione dello screening a livello nazionale.
Passiglia F, Cinquini M, Bertolaccini L, Del Re M, Facchinetti F, Ferrara R, Franchina T, Larici AR, Malapelle U, Menis J, Passaro A, Pilotto S, Ramella S, Rossi G, Trisolini R, Novello S. Benefits and Harms of Lung Cancer Screening by Chest Computed Tomography: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Oncol. 2021 Jun 2:JCO2002574. doi: 10.1200/JCO.20.02574. Epub ahead of print. PMID: 34236916.
Negli ultimi anni, sono state prodotte importanti evidenze a sostegno dell’efficacia dello screening per il tumore del polmone nei soggetti a rischio per la storia di fumo.
Come noto, per essere convincenti, gli studi randomizzati che mirano a dimostrare l’efficacia dello screening non devono limitarsi a dimostrare un semplice aumento della sopravvivenza dei casi diagnosticati (che potrebbe essere semplicemente dovuto a un’anticipazione rispetto ai casi diagnosticati in seguito alla comparsa di sintomi), ma devono dimostrare una riduzione della mortalità nel gruppo di pazienti sottoposto allo screening.
Gli studi inizialmente condotti con la radiografia del torace non avevano dimostrato un significativo beneficio a favore dello screening, mentre risultati più convincenti sono stati ottenuti con l’impiego della TAC.
Come sempre succede quando esistono più studi condotti sul medesimo quesito, una revisione sistematica della letteratura, con relativa metanalisi dei risultati, può essere molto utile nel mettere ordine nell’evidenza disponibile.
Gli autori dello studio, pubblicato dal Journal of Clinical Oncology, hanno incluso nella revisione sistematica e nella metanalisi i dati di tutti gli studi randomizzati pubblicati, che hanno confrontato, in soggetti fumatori, lo screening del tumore del polmone mediante TAC con un braccio di controllo che prevedesse nessuno screening oppure la sola radiografia del torace.
Obiettivo dell’analisi era la sintesi dell’evidenza disponibile sull’efficacia dello screening per il tumore del polmone.
Oltre all’analisi complessiva (che includeva tutti gli studi, sia quelli nei quali i pazienti assegnati al braccio di controllo non ricevevano alcuno screening, sia quelli nei quali i pazienti assegnati al braccio di controllo venivano sottoposti alla radiografia del torace), gli autori hanno realizzato un’analisi di sottogruppo in base ai 2 tipi di controllo adottati negli studi.
La misura scelta per esprimere i risultati è il risk ratio (RR), con il relativo intervallo di confidenza al 95%.
Gli studi hanno preso in considerazione sia la mortalità specifica per il tumore del polmone, sia la mortalità per tutte le cause. Altri endpoint erano la proporzione di casi diagnosticati in stadio iniziale (resecabile), e la proporzione di casi diagnosticati in stadio avanzato, nonché il tasso di sovradiagnosi nel braccio sperimentale rispetto al braccio di controllo.
La revisione sistematica ha identificato come eleggibili 9 studi, per un totale di 88497 pazienti.
L’analisi ha evidenziato che lo screening mediante TAC risulta associato a una significativa riduzione della mortalità associata al tumore del polmone:
- nell’analisi comprendente sia gli studi verso controllo sia gli studi verso radiografia del torace: risk ratio 0.87, intervallo di confidenza al 95% 0.78 – 0.98
- nell’analisi comprendente solo gli studi verso controllo: risk ratio 0.80, intervallo di confidenza al 95% 0.69 – 0.92.
Inoltre, l’analisi ha evidenziato che lo screening mediante TAC risulta associate a un significativo aumento della diagnosi di tumore in stadio precoce:
- nell’analisi comprendente sia gli studi verso controllo, sia gli studi verso radiografia del torace: risk ratio 2.84, intervallo di confidenza al 95% 1.76 - 4.58;
- nell’analisi comprendente solo gli studi verso controllo: risk ratio 3.33; intervallo di confidenza al 95% 2.27 - 4.89;
- nell’analisi comprendente solo gli studi verso radiografia del torace: risk ratio 1.52; intervallo di confidenza al 95% 1.04 - 2.23.
La metanalisi ha evidenziato che lo screening mediante TAC risulta associato a una significativa riduzione della diagnosi di tumore in stadio avanzato:
- nell’analisi comprendente sia gli studi verso controllo, sia gli studi verso radiografia del torace: risk ratio 0.75, intervallo di confidenza al 95% 0.68 – 0.83;
- nell’analisi comprendente solo gli studi verso controllo: risk ratio 0.67; intervallo di confidenza al 95% 0.56 – 0.80;
Lo screening mediante TAC risulta associato a un incremento significativo della proporzione di casi resecabili: nell’analisi comprendente sia gli studi verso controllo sia gli studi verso radiografia del torace, risk ratio 2.57; intervallo di confidenza al 95% 1.76 - 3.74.
Infine, la metanalisi non ha dimostrato una riduzione significativa della mortalità per tutte le cause a favore dello screening mediante TAC: nell’analisi comprendente sia gli studi verso controllo che gli studi verso radiografia del torace, risk ratio 0.99; intervallo di confidenza 95% CI, 0.94 - 1.05.
Lo screening mediante TAC risulta associato a un incremento significativo del tasso di sovra-diagnosi (38% rispetto ai pazienti non sottoposti a screening, intervallo di confidenza al 95% dal 14% al 63% in più).
Gli autori, commentando i risultati della metanalisi, concludono che l’evidenza complessivamente disponibile suggerisce l’efficacia dello screening condotto mediante TAC in soggetti selezionati per la storia di fumo.
In Italia, ad oggi, a differenza di quanto accade per altri tumori solidi, questo screening non è offerto dal servizio pubblico.
Negli ultimi anni, prima i risultati di singoli studi randomizzati, e ora i risultati di questa metanalisi suggeriscono una significativa riduzione della mortalità tumore-specifica. E’ sufficiente questa evidenza per raccomandare l’adozione dello screening?
In passato, i dubbi relativi al rischio di sovradiagnosi e di rischio di risultati falsi positivi, con la relativa esecuzione di numerosi esami di approfondimento, avevano consigliato prudenza rispetto all’implementazione dello screening nella pratica clinica.
Nelle linee guida AIOM 2020, un quesito GRADE è dedicato proprio allo screening. In soggetti fumatori o ex fumatori, che hanno fumato almeno 15 sigarette al giorno per più di 25 anni oppure almeno 10 sigarette al giorno per più di 30 anni, oppure che hanno smesso di fumare meno di 10 anni prima, uno screening annuale mediante TC torace dovrebbe essere preso in considerazione come opzione di prima scelta (raccomandazione positiva forte).
Abbiamo quindi assistito ad un’evoluzione della raccomandazione: fino a pochi anni fa, l’evidenza suggeriva ancora molta prudenza nell’implementazione dello screening nella pratica clinica, soprattutto per la necessità di definire percorsi precisi per l’approfondimento dei casi diagnosticati allo screening.
Le linee guida AIOM, negli anni scorsi, suggerivano che lo screening andasse condotto solo all’interno di programmi condotti presso centri dedicati. L’accumulo delle evidenze, ben sintetizzate dalla metanalisi ora pubblicata su JCO, ha suggerito agli estensori delle linee guida l’opportunità di sbilanciarsi a favore della raccomandazione per lo screening.
Naturalmente, la prevenzione più efficace per il tumore del polmone rimane la prevenzione primaria, vale a dire la conduzione di campagne per la cessazione del fumo di sigaretta. Peraltro, in abbinamento a campagne di salute pubblica che mettano comunque al centro la prevenzione primaria, l’evidenza disponibile a sostegno dello screening suggerisce di adottare tale metodica di prevenzione secondaria nei soggetti che, per storia di fumo, siano considerati a rischio elevato.
L’adozione dello screening su scala nazionale, che garantisca la copertura del territorio e al tempo stesso garantisca un’adeguata qualità della conduzione e dell’interpretazione degli esami, rappresenta sicuramente una sfida importante. La storia degli screening già consolidati (come quelli per il tumore della mammella, della cervice uterina e del colon-retto) ci insegna che spesso le regioni italiane hanno viaggiato a velocità diverse, sia nell’offerta che nei livelli di adesione all’invito da parte della popolazione.
Nel frattempo, è utile ricordare che la lotta al fumo è sicuramente il messaggio più importante e più efficace per ridurre la mortalità da tumore del polmone.
Complimenti al panel delle linee guida AIOM dedicate al tumore del polmone per l’importante pubblicazione, che contribuisce al dibattito sullo screening non solo a livello nazionale ma a livello globale.
