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Patologia polmonare
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Terapie “aggressive” alla fine della vita: fare troppo non significa fare meglio.
Una revisione sistematica analizza le evidenze disponibili in letteratura sulle cure alla fine della vita nei pazienti con tumore del polmone avanzato. In molti casi, nonostante la scarsa aspettativa di vita, si registrano cure inappropriatamente “aggressive”.
Bylicki O, Didier M, Riviere F, et al. Lung cancer and end-of-life care: a systematic review and thematic synthesis of aggressive inpatient care. BMJ Supportive & Palliative Care Published Online First: 31 August 2019. doi: 10.1136/bmjspcare-2019-001770
Negli ultimi anni, il trattamento del tumore del polmone avanzato ha visto notevoli innovazioni, con la disponibilità di trattamenti attivi e associati, almeno in una proporzione dei casi, a un controllo di malattia notevolmente più lungo rispetto ai risultati che nei decenni scorsi era possibile ottenere, quando l’unica terapia disponibile era la chemioterapia.
Peraltro, la prognosi di questa malattia rimane largamente insoddisfacente, e un momento particolarmente delicato della storia clinica dei pazienti, a volte poco dopo la diagnosi, a volte dopo una lunga storia clinica fatta anche di molte linee di terapia, è la constatazione della progressione di malattia e l’ineleggibilità ad ulteriori trattamenti attivi.
In questa fase di malattia, la priorità devono essere ovviamente l’attenzione alla qualità di vita e il controllo dei sintomi. Accade spesso che, per l’imprevedibilità del decorso di malattia, per la volontà da parte dei medici di interferire con la progressione, per la domanda di trattamento da parte del paziente nonché dei suoi familiari, in alcuni casi si registrino trattamenti antitumorali attivi e clinicamente “aggressivi”, quindi anche potenzialmente tossici, anche nel periodo che precede immediatamente la fine della vita.
La revisione sistematica recentemente pubblicata dalla rivista BMJ Supportive and Palliative Care ha preso in esame la letteratura dedicata a questo delicato argomento, sia per descrivere l’entità del fenomeno, sia per provare a valutare il suo andamento nel tempo.
Gli autori hanno preso in esame i database di Medline ed Embase, per gli articoli pubblicati tra il 2000 ed il 2018.
I trattamenti “aggressivi” vicini alla fine della vita sono stati definiti come:
- Chemioterapia somministrata negli ultimi 14 giorni di vita, o inizio di una nuova linea di chemioterapia entro gli ultimi 30 giorni di vita;
- >2 accessi in pronto soccorso;
- >1 ospedalizzazione durante gli ultimi 30 giorni di vita;
- Ricovero in unità di terapia intensiva durante gli ultimi 30 giorni di vita;
- Cure palliative intraprese meno di 3 giorni prima della morte.
Gli autori hanno identificato 150 articoli, dei quali 42 sono stati considerati eleggibili per la revisione:
- 1 studio clinico
- 3 coorti osservazionali
- 21 analisi retrospettive
- 17 studi basati su database amministrativi
L’indicatore maggiormente studio è la proporzione di pazienti che avessero ricevuto chemioterapia negli ultimi giorni di vita: nei vari studi, tale proporzione varia dall’1% al 23.8% negli ultimi 14 giorni di vita, e dal 6.4% a oltre il 50% negli ultimi 30 giorni di vita.
Gli autori hanno anche evidenziato una grande variabilità in tali indicatori da nazione a nazione: ad esempio, nel caso della chemioterapia negli ultimi 30 giorni di vita dei pazienti con tumore del polmone, dal 5.7% in Norvegia, al 5.9% in Canada, al 12.1% negli Stati Uniti a oltre il 16% in Olanda e Germania.
La percentuale di pazienti che ricevono cure “aggressive” nell’ultimo periodo di vita (ad esempio in termini di accessi al pronto soccorso e ricoveri presso l’unità di terapia intensiva) è aumentata nel tempo.
Più di un lavoro tra quelli presi in considerazione ha evidenziato che la presa in carico precoce da parte del team di cure palliative appare ridurre la frequenza di cure considerate inappropriate.
La pubblicazione pone in risalto alcuni aspetti che interessano quotidianamente l’oncologo medico che abbia in carico pazienti con tumore del polmone, ma problematiche analoghe sono in realtà tipiche della gestione di molti altri tipi di neoplasia.
E’ chiaro che gli indicatori “a posteriori”, quali quelli che considerano un determinato numero di giorni prima della morte, sono per definizione calcolati post hoc, e quindi etichettano come potenzialmente inappropriate delle scelte terapeutiche probabilmente fatte immaginando che l’aspettativa di vita potesse essere maggiore.
D’altra parte, di fronte a trattamenti dall’efficacia modesta, è importante che la comunicazione tra medico e paziente verta anche sugli obiettivi realisticamente attesi con il trattamento, e sul rapporto tra danni e benefici, in alcuni casi ragionevolmente non favorevole.
Il documento del tavolo di lavoro AIOM- SICP sulle cure palliative precoci e simultanee ci ricorda che “I malati oncologici continuano comunque a vedere l’Ospedale come il riferimento più affidabile per rispondere ai loro bisogni; come riporta una recente esperienza, questo è dovuto alle relazioni che si stabiliscono nel corso della malattia che determinano un legame di fiducia prevalente con gli specialisti ospedalieri rispetto agli operatori del territorio ed al medico di famiglia. Tuttavia il ritardo del riferimento dei malati alle competenze degli operatori delle unità di cure palliative è all’origine delle problematiche della gestione della fase terminale, con difficoltà ad accettare un luogo di assistenza diverso dall’ospedale, conseguenti accessi inappropriati in ospedale e risultati negativi in termini di qualità della fase finale della vita e della morte.”
Tra gli indicatori di risultato clinico dell’integrazione tra cure palliative e oncologia, il documento AIOM – SICP elenca, come indicatori maggiori:
- Proporzione dei pazienti ambulatoriali che hanno avuto una valutazione del dolore in almeno una delle ultime due visite ambulatoriali prima del decesso.
- Proporzione dei pazienti che hanno effettuato due o più accessi in Pronto Soccorso negli ultimi 30 giorni di vita
- Coerenza del luogo del decesso con le preferenze del paziente
Elenca inoltre, come indicatori minori:
- Proporzione di pazienti con cancro avanzato che sono valutati in consulenza di cure palliative prima della morte
- Proporzione di pazienti ambulatoriali che hanno una pianificazione dell’assistenza per il dolore documentata in almeno una delle due ultime visite ambulatoriali prima della morte
- Proporzione di pazienti ambulatoriali con valutazione della dispnea in almeno una delle due ultime visite ambulatoriali prima della morte
- Proporzione di pazienti ambulatoriali con impostazione del trattamento della dispnea in almeno una delle due ultime visite ambulatoriali prima della morte
- Proporzione di pazienti ambulatoriali segnalati alle Rete locale di Cure Palliative
- Proporzione di pazienti presi in carico dalla Rete locale di Cure Palliative entro 3 giorni dalla morte
- Proporzione di pazienti che effettuano chemioterapia nelle ultime due settimane di vita.
- Proporzione di pazienti che vengono ricoverati in terapia intensiva negli ultimi 30 giorni di vita.
- Proporzione di pazienti che hanno due o più ricoveri ospedalieri negli ultimi 30 giorni di vita.
- Proporzione di pazienti che muoiono in terapia intensiva.
