Patologia polmonare
Giovedì, 06 Luglio 2017

Tumore del polmone: il vantaggio (anche economico) è nella prevenzione!

A cura di Massimo Di Maio

Uno studio canadese suggerisce che lo screening per il tumore al polmone nei soggetti ad alto rischio (forti fumatori) può essere conveniente anche economicamente, se abbinato a cessazione del fumo e misure di prevenzione.

Cressman S, Peacock SJ, Tammemägi MC, Evans WK, Leighl NB, Goffin JR, Tremblay A, Liu G, Manos D, MacEachern P, Bhatia R, Puksa S, Nicholas G, McWilliams A, Mayo JR, Yee J, English JC, Pataky R, McPherson E, Atkar-Khattra S, Johnston MR, Schmidt H, Shepherd FA, Soghrati K, Amjadi K, Burrowes P, Couture C, Sekhon HS, Yasufuku K, Goss G, Ionescu DN, Hwang DM, Martel S, Sin DD, Tan WC, Urbanski S, Xu Z, Tsao MS, Lam S. The Cost-Effectiveness of High-Risk Lung Cancer Screening and Drivers of Program Efficiency. J Thorac Oncol. 2017 May 10. pii:S1556-0864(17)30354-4. doi: 10.1016/j.jtho.2017.04.021. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 28499861.

A differenza degli studi di vecchia generazione basati sull’impiego della radiografia del torace, è ben noto che gli studi di screening del tumore del polmone che hanno impiegato, come indagine strumentale periodica nei soggetti ad alto rischio per l’elevato consumo di sigarette, la TC spirale a basse dosi hanno evidenziato una significativa riduzione della mortalità.

Peraltro, in moltissimi paesi tra cui l’Italia, la TC spirale non è ancora raccomandata come procedura di screening, in quanto la comunità scientifica discute della reale costo-efficacia della strategia, oltre che della fattibilità logistica, condizionata, tra le altre cose, dall’elevato numero di soggetti eventualmente candidati all’esame e dal rischio di risultati falsi positivi con la necessità di eseguire numerose indagini di secondo livello.

In questo scenario, si inseriscono i risultati di un’interessante analisi pubblicata da Cressman e colleghi sul Journal of Thoracic Oncology. L’analisi si è basata sui dati individuali di 2 studi di screening: il celebre National Lung Cancer Screening Trial (NLST), che qualche anno fa ha documentato una significativa riduzione della mortalità con la TC spirale, e il Pan-Canadian Early Detection of Lung Cancer Study (PanCan).

Gli autori hanno messo a punto un modello economico per simulare i costi e i benefici della conduzione di un programma di screening nei soggetti ad alto rischio (vale a dire, secondo il cut-off scelto dagli autori, i soggetti con una probabilità del 2% o più di sviluppare un tumore del polmone nei 6 anni successivi secondo lo strumento di predizione del rischio basato sui dati del Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial).

E’ stata quindi condotta un’interessante analisi economica costruendo un modello in cui l’outcome dei pazienti ad alto rischio sottoposti a TC spirale a basse dosi (gruppo sottoposto a screening) è stato confrontato con l’outcome dei pazienti ad alto rischio sottoposti a semplice Rx torace (assimilati questi ultimi ai pazienti non sottoposti a screening nella pratica clinica), e l’analisi ha anche descritto l’outcome dei pazienti a rischio più basso in base al suddetto cut-off.

La scelta del cut-off di rischio elevato (2% di tumore del polmone nei 6 anni) comporta una “semplificazione” logistica della conduzione dello screening, riducendo di oltre l’80% il numero di soggetti effettivamente eleggibili per la procedura.

L’analisi economica ha portato a stimare in 20724 dollari canadesi il costo di un anno di vita QALY (quality-adjusted life year) salvato.

Gli autori sottolineano che tale valore renderebbe lo screening “costo-efficace” adottando la soglia comunemente impiegata per valutare la costo-efficacia di molti trattamenti anti-tumorali (100000 dollari canadesi), con una probabilità del 62%.

Le analisi di sensitività evidenziano che un grande peso nella costo-efficacia della procedura di screening è giocato non solo dai costi della gestione del tumore del polmone in fase avanzata, ma anche da outcomes non legati al tumore del polmone, ma ad altre patologie cardiache e respiratorie fumo-correlate. In altre parole, la cessazione del fumo e l’adozione di misure di riduzione del rischio cardio-vascolare renderebbe ancora più costo-efficace e sostenibile la procedura di screening.

Al momento, le linee guida AIOM (edizione 2016) affermano che “lo screening con TC spirale del torace nei soggetti ad alto rischio ha documentato una possibile riduzione della mortalità. Tuttavia, in considerazione dell’elevato numero di falsi positivi e dell’incerto rapporto rischio/beneficio, non dovrebbe essere raccomandato come misura di sanità pubblica al di fuori di studi clinici o di programmi dedicati condotti presso istituzioni con adeguata esperienza”. Peraltro, nel testo del paragrafo dedicato alla prevenzione secondaria, gli estensori sottolineano che “per restringere la popolazione da sottoporre a TC periodica e migliorare la predittività del test, sono stati recentemente indicati nuovi criteri di selezione dei pazienti da sottoporre a screening […]”.

Lo studio canadese ha elaborato un modello basato sulla selezione dei soggetti ad alto rischio adottando un cut-off del 2% della stima del rischio di sviluppare tumore del polmone nei 6 anni successivi. Con tale cut-off, i risultati dello studio suggeriscono che lo screening per il tumore del polmone mediante TC a basse dosi è verosimilmente costo-efficace, specialmente se l’indagine strumentale è abbinata a programmi di cessazione del fumo e all’identificazione di altre patologie cardio-respiratorie associate al consumo di tabacco.

La dottoressa Sonya Cressman del Canadian Centre for Applied Research in Cancer Control, e della British Columbia Cancer Agency in Canada, primo nome della pubblicazione, afferma: "E’ doveroso ragionare sulle implicazioni economiche della gestione del tumore del polmone e valutare l’impatto di strategie come la prevenzione e lo screening sulla sostenibilità del sistema”.

I risultati dello studio pubblicato sul Journal of Thoracic Oncology suggeriscono che eseguire lo screening nei soggetti ad alto rischio può dare la possibilità di prevenire e trattare una serie di patologie legate al consumo di tabacco.

Con l’aumentare dei costi dei trattamenti farmacologici per la malattia in stadio avanzato, è importante ragionare di strategie che, pur comportando un notevole investimento in termini economici e logistici, quali l’esecuzione di TC in soggetti considerati a rischio elevato, possono a medio-lungo termine ridurre il numero di casi candidati al trattamento per la malattia avanzata, e quindi comportare un vantaggio economico.